邹锟1,2，王玲3，王卓4，江柯5，严次玲6，赵莉 1,2，杨珉 1,2，陈芙君1
1. 四川大学华西公共卫生学院 / 华西第四医院
2. 四川大学西部农村卫生发展研究中心
3. 成都市龙泉驿区疾病预防控制中心
4. 四川省疾病预防控制中心
5. 成都市龙泉驿区同安社区卫生服务中心
6. 成都市龙泉驿区平安社区卫生服务中心
《陈志潜先生公共卫生实践对完善公卫医师执业制度的启示》，《现代预防医学》2021年第48卷第18期
Health service underutilization and its associated factors for chronic diseases patients in poverty-stricken areas in China: a multilevel analysis. BMC Health Serv Res 21, 707 (2021).
文章编号: 1003 – 8507（2021）18 – 3452 – 05
1.摘要
1.1 目的
探讨陈志潜先生公共卫生实践对新时期完善公共卫生医师执业制度的启示。
1.2 方法
通过文献研究对中国公共卫生之父陈志潜先生的公共卫生实践进行总结，并通过比较公共卫生医师和临床医师的执业模式，提出公共卫生医师的核心职能和完善公共卫生医师执业制度的建议。
1.3 结果
完善新时期公卫医师执业制度需明确公卫医师的核心职能，包括公共卫生调查、诊断、干预制定、实施和效果评价，需保障公卫医师处方权，建立完善上下级公卫医师的工作机制、公共卫生医师与其他类别医师的会诊制度、与其他医疗卫生专业人员之间、以及其他非医疗卫生专业人员之间的工作机制。
1.4 结论
可通过明确公卫医师的核心职能、执业领域、落实公卫医师处方权、明确公卫医师与其他工作者之间的工作机制等完善公卫医师执业制度。
关键词: 陈志潜；公卫医师；核心职能；处方权；执业制度
新冠疫情再次凸显出国家和社会对公共卫生事业高质量发展的要求。但近十年来，作为公共卫生和疾病预防控制人才队伍的中坚力量，我国公共卫生执业医师（公卫医师）的总数持续下降，由 2002 年的10.6万人减少到2016年的8.9 万人；同期，公卫医师在我国四大类医师中的占比由 8.2%下降到3.4%。研究发现公卫医师的社会和专业认同较低，缺乏职业成就感，工作倦怠和离职倾向增加。同时，本应成为公卫医师的预防医学毕业生大量流失到其他行业。这都与公卫医师执业制度不完善，核心职能定位不清密切相关。完善新时期公卫医师执业制度， 明确公卫医师核心职能，对建设高质量公卫医师人才队伍，充分发挥公卫医师的专业能力，维护国家公共卫生安全，提升人民健康水平，实现“健康中国 2030” 战略目标有重大意义。本文通过回顾总结我国“公共卫生之父”陈志潜先生的公共卫生实践，为明确公共卫生执业医师的核心职能、完善公卫医师执业制度提供参考。
2.资料与方法
通过文献回顾对陈志潜先生的公共卫生实践模式进行总结，并通过比较公共卫生医师和临床医师的执业模式，提出公共卫生医师的核心职能和完善公共卫生医师执业制度的建议。
3.结果
3.1 公卫医师的核心职能
20世纪30年代，陈志潜先生在南京晓庄和河北定县的公共卫生实践为公卫医师执业(public health practice)树立了典范，充分体现了公卫医师的核心职能。陈先生在定县的农村公共卫生实践包括以下五个方面：
一是开展社会和健康调查，包括人口、社会、经济、疾病和死因、医疗卫生 服务和利用、卫生费用调查；
二是做出公共卫生诊断，通过人群健康数据分析解读，明确定县居民最主要的健康问题（传染病和感染性疾病）；
三是开具公共卫生处方，判断主要健康问题中有大部分有效果明确、经济上可负担的医学干预措施，列为重点干预内容；
四是组织实施干预，自下而上建立起“村卫生员-乡卫生所-县卫生中心”为主干的三级保健网，将有效的医学卫生技术覆盖目标人群（主要是农村居民）；
五是干预效果评价，有效的公共卫生干预应该带来人群健康的改善，定县“三级保健网”模式实施后，定县人民健康水平大幅改善，并成功抵御当时流行华北的霍乱疫情，人均医疗卫生支出仅为0.10 元 / 年（当时定县人均年收入为 50 元）。
由于对公共卫生事业的杰出贡献，陈志潜先生被誉为我国“公共卫生之父”，农村三级卫生保健网的开创者，也为世界卫生组织 （WHO）阿拉木图宣言初级卫生保健模式的提出提供了启发与范例。
《Oxford Handbook of Public Health Practice》（《牛 津公共卫生实践手册》）中阐述公共卫生实践的核心内容包括：评估公共卫生问题（scoping public health problems）、理解数据、信与知识（understanding data, information, and knowledge）、直 接 行 动 （direct action）、发展公共卫生政策 （developing public health policy）、卫生服务规划 (Planning health services)等。
我国学者吕筠等（2007）综合多国的公共卫生体系职能并结合我国实际，提出我国公共卫生体系的10项基本职能，并将其划分为规划、实施、技术支持、评价和质量改善、资源保障5个关键环节。作者从整个公共卫生体系的角度出发，一些环节如“资源保障” 适用于体系而非公卫医师个体。
石磊等（2017）对国内外公卫医师岗位胜任力做了综述，总结出“公共卫生科学、评估和分析、策略与项目计划、实施及评估、伙伴关系和合作主张、沟通技能、领导能力、职业素养与职业道德、系统思维能力”9 个维度的胜任力。其中“公共卫生科学、评估和分析、策略与项目计划、实施及评估”反映出公卫医师的核心职能；其他维度是多种职业的共同要求，如伙伴关系和合作主张、沟通技能、领导能力、职业素养与职业道德、系统思维能力。
周葭蔚等（2019）通过对涉及“公卫医师”内涵的文献进行梳理和词频分析，得出公卫医师的核心职能是“疾病预防、健康促进和提供公共卫生服务”。龙成旭等（2020）面向我国新时期公共卫生工作的需要，较全面的总结了公卫医师的职能定位，提出公卫 医师涉及疾病预防、健康维护、健康促进三大基本职能，在社区层面开展全生命周期健康监测、疾病筛查、 健康改善的需要识别、干预，以减少人群患病风险、控制传染病等重点疾病的发展；在社会层面开展全方位、多层次的健康教育、宣传与科学研究，推动相关部门将健康促进做为政策制定原则，主动健康政策的设计、实施与评价。雷杰等（2020）概括公卫医师的定位是针对群体健康问题开展监测、调查、评估和干预的专业技术人员。
综上，我们将新时期公卫医师的核心职能总结为：对人群健康的调查、诊断、干预和评估，即公共卫生调查（收集掌握人群健康信息）；公共卫生诊断（分析解读人群健康数据，做出人群主要健康问题和健康威胁的诊断）；公共卫生处方（循证制定公共卫生干预策略和方案）；公共卫生干预（实施公共卫生干预）和公共卫生评估（评估干预效果，做出继续、修订或终止干预的判断和建议），以实现提升医疗卫生服务的质量、可及性、公平性和可负担性，最终提升人群健康水平的目标。
3.2 公卫医师与临床医师执业模式比较
与临床医师执业模式对比，可更清晰的理解公卫医师的核心职能和执业模式（表 1）。公卫医师的核心职能是对群体健康问题的诊疗（包含对个体的诊疗），而临床医师的核心职能是对个体健康问题的诊疗。公卫医师应当对其公共卫生实践中产生的关键文书负责，这与临床医师对诊疗文书负责同理。公卫医师执业过程中的关键文书应包括公共卫生监测和调查方案（包括疾病核心职能是对个体健康问题的诊疗。公卫医师应当对其公共卫生实践中产生的关键文书负责，这与临床医师对诊疗文书负责同理。公卫医师执业过程中的关键文书应包括公共卫生监测和调查方案（包括疾病和健康危险因素、卫生服务利用和需求等）、公共卫生诊断报告（及个体诊断）、健康风险（影响）评估报告、 公共卫生干预方案（及个体处方）、公共卫生干预（项 目）效果评估报告等。
3.3 公卫医师改革试点
在公卫医师执业制度的改革上，国内一些地区已经开展有益的尝试，如山东省潍坊市建立首席公卫医师制度，湖北省试行公共卫生总医师制度。公卫医师执业制度是公卫医师制度的核心，建立和完善公卫医师执业制度，可通过明确公卫医师的核心职能，保障公卫医师的处方权，完善公卫医生的工作机制具体落实，也将带动公卫医师培养、准入、考评、晋升和薪酬制度等一系列制度的改革和完善。完善公卫医师执业制度不仅是解决公卫医师队伍人员流失问题的关键，也是促进公卫医师队伍稳定和高质量发展的关键，也将赋能公卫医师队伍为我国疾病预防控制、基本公共卫生服务、乃至整个公共卫生事业的高质量发展、实现健康中国目标贡献更大的力量。
4.讨论
在明确公卫医师核心职能的基础上，需进一步完善公卫医师执业制度，保证公卫医师核心职能和权利的充分运用，有效发挥公卫医师在维护公共卫生安全、促进人群健康中的作用，这包括明确公卫医师执业领域、落实公卫医师处方权、完善公卫医师工作机 制几个方面，详细分述如下。
4.1 明确公卫医师执业领域
新时期公卫医师的执业领域以人民健康为中心，涵盖全人群全生命周期，包括传染病、寄生虫病、地方病、慢性病、精神疾病和伤害防控，职业、环境、营养食品、学校和妇幼卫生（包括妇保、儿保），健康教育与健康促进，还包括卫生政策和体系、社会医学与卫生事业管理（卫生服务规 划）以及“健康融入所有政策”（卫生政策制定）。
4.2 确保公卫医师处方权
《中华人民共和国执业医师法》明确了处方权是医师的基本权利。第十四条规定医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。第二十一条规定医师在执业活动中享有下列权利：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。《医师资格考试暂行办法》(卫生部 4 号令) 把医师分为临床、 中医(包括中医、民族医、中西医结合)、口腔、公共卫生四类。
《处方管理办法》第二条规定处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。第八条规定经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。第十四条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。由此可见，以上法律法规并未限制公卫医师的处方权。
处方权是对医师专业技术工作认可的标志，也是医师执业实践的基础。然而目前实际工作中，公卫医师常不能在执业地点取得处方权。这阻断了医师与服务对象之间的天然联系，降低了群众对公卫医师的信任和专业认可度、妨碍了公卫医师专业性的建立和发展，阻碍了公卫医师核心职能的发挥，公卫医师很难获得服务对象和医学同行的认同。由此造成的 “医防分离”，已经和实际工作需求、群众健康需要脱节，在公共卫生一线、国家基本公共卫生服务（如慢病管理、妇保、儿保、传染病防治等）工作中表现得尤为突出。
公共卫生执业医师的内涵包括两个方面，首先公卫医师是医师，其次公卫医师的专科领域(specialty) 是公共卫生，与临床医师从事内科、外科等同，都是医师，只是专科方向不同。公卫医师关注人群健康， 但人群由个体组成，任何诊断、医疗、预防、保健措施的实施，都需完全落实到每个个体。因此，不论从法规层面，还是实践需要层面，公卫医师在其执业范围内应具有相应的处方权。
4.3完善公卫医师工作机制
公卫医师之间的工作机制。中级（主管）、副主任、主任公卫医师具有完全独立的公共卫生执业权利，助理和初级公卫医师需在上级公卫医师的指导下开展人群健康测量、诊断、干预、评估等工作。主管及以上职称公卫医师有指导、审核、修订和责成下级医师完成监测调查方案、数据分析报告、公共卫生诊断、公共卫生处方的权利和责任，并对调查监测方案、公共卫生分析报告、公共卫生处方签字负责；下级医师在上级医师指导下完成上述工作。
公卫医师的核心职能与其他医疗卫生技术人员和非医疗卫生技术人员之间有显著的差异，应建立清晰的分工协作关系。
公卫医师与其他专科医师之间工作机制。公卫医师与其他专科医师之间，不同亚专业公卫医师之间应建立会诊制度，以保证分工协作的有序开展。
公卫医师与其他医疗技术人员之间的工作机制。护理、检验、影像、康复等其他医疗技术人员，应根据公卫医师开具的方案和医嘱开展相应的医疗卫生专业技术工作，如采样、检验、检查、治疗、干预、康复等，也可辅助其他管理和实施工作。
公卫医师与非医学类工作人员之间的工作机制。公卫医师和普通公共卫生从业人员之间应有显著的差异。其他非医学类工作人员应根据公卫医师开具的调查、监测、评估方案和处方，在公卫医师的指导下，在其责权范围内完成非医疗技术性工作，如收集数据、采集样本、整理分析数据、协调落实干预措施的实施等。
作者简介
邹锟
博士、助理研究员
四川大学华西公共卫生学院
四川大学健康城市发展研究中心/西部农村卫生发展研究中心科研人员
研究方向：卫生体系、基层医疗、医疗质量、儿少卫生
通讯邮箱：kun.zou@scu.edu.cn
供稿丨邹锟
编辑丨樊洋涛
审校丨邹锟、刘琳、樊洋涛
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