孙泽远1，于川1，周玥2，刘振谧1
1 四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院
2 哈佛大学法学院
Zeyuan Sun,Chuan Yu,Yue Zhou,Zhenmi Liu
Psychological Interventions for Healthcare Providers With PTSD in Life-Threatening Pandemic:Systematic Review and Meta-Analysis.Front. Psychiatry,29 July 2021.
DOI:10.3389/fpsyt.2021.697783
1.摘要
1.1 目的
评估心理干预对患有创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder, PTSD)的卫生服务提供者(healthcare providers, HCP)的影响，因为他们必须在致命传染病的大流行中暴露。
1.2 方法
我们在2021年1月之前对Medline、Embase、Cochrane Central、PsycInfo、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Clinicaltrials.gov、ProQuest PTSD Pubs、ProQuest Dissertations & These Global和其他灰色数据库进行了文献搜索。我们纳入了涉及治疗性干预的随机对照研究，参与者为患有PTSD的HCP，主要结局指标是PTSD症状的严重程度。我们使用了标准化平均差异(SMD)和95%置信区间（CI），采用具有固定效应的逆方差荟萃分析进行估计，并采用Cochrane方法评估偏倚风险。
1.3 结果
在773项研究中，本研究纳入6项研究，包含810名参与者。与安慰剂相比，干预措施效果的荟萃分析显示PTSD症状严重程度在应用下列疗法后显著降低：短期认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy- Brief, CBT-B) (M=27.80, 95%CI: 17.12, 38.48)，长期认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy-Long, CBT-L) (M=26.50, 95%CI: 15.75, 37.25),基于正念的伸展和深呼吸运动(Mindfulness-Based Stretching and Deep Breathing Exercise, MBX) (M=17.2, 95%CI: 6.57, 27.83)。CBT-L和CBT-B也显示出对抑郁症状严重程度的显着影响。
1.4 结论
对于患有PTSD的HCP最有效和可行的治疗方案尚不清楚，但根据目前有限的证据，CBT和MBX显示出最为显著的效果。这一领域亟待更多更深层次的研究——最好是大型高质量的随机对照研究。
关键词: 创伤后应激障碍、卫生服务提供者、系统评价、荟萃分析、新冠肺炎
2.介绍
PTSD是指对严重创伤的病理反应。已有大量研究提出了一系列机制来解释其发病机制。PTSD的主要原因是相关的创伤事件，例如严重事故，包括物理创伤、性侵犯和虐待等。
PTSD是一种在全球广泛流行的精神疾病，在普通人群中的患病率为7%至12%。流行病学研究表明，60%的男性和50%的女性在其一生中至少经历过一次符合PTSD条件的创伤事件。PTSD可能会给相关个人带来严重后果，导致达到临床标准的痛苦、日常活动功能下降、失能症状、甚至自杀，其他损害包括药物滥用和生活质量下降。PTSD造成的社会和经济负担也很突出，仅在美国每年就可造成约30亿美元的损失，而在英国则为1168.7万英镑。
据报道，典型的职业人群，如HCP和急救团队的PTSD患病率相对较高。据报道，11%的救护人员、17%的助产士和22%的急诊医生曾经受到PTSD的影响。当面临高风险或致命的情况时，HCP极易罹患PTSD，正如之前的流行病学研究显示：医生在大流行期间（如寨卡、中东呼吸综合症疫情等）被感染后患上了多种心理疾病，当地居民对医疗保健服务的信心也因此受到了不利影响。同样，最近爆发的新冠疫情使许多HCP面临感染和PTSD的风险。最近的一项研究发现，近300,000名医护人员感染了COVID-19病毒。如果在发生PTSD后没有得到适当的治疗，可能会出现诸如倦怠、继发性压力障碍和其他精神障碍等负面结果，从而对HCP及其提供医疗保健服务的能力产生负面影响。然而专门针对患有PTSD的HCP的预防和治疗干预措施仍然罕见。
尽管关于PTSD干预措施的可用研究越来越多，但很少有人关注HCP人群，尤其是那些面临致命疾病感染的严重职业风险的人群。鉴于普遍缺乏有效PTSD治疗的证据，特别是对于HCP，使用适当信息做出医疗决策可能具有挑战性。另一方面，尽管自新冠大流行以来发表了许多关注HCP心理健康的综述，但没有一篇关注PTSD。
研究表明，如果早期应用临床干预，PTSD的预后会更好，否则个体可能几乎永久性地患有PTSD，而且压力几乎不可逆转。因此，早期干预对缓解症状和防止病情恶化非常有益。由于新冠疫情全球大流行使数千名HCP处于危及生命的境地，其中一些人已经出现PTSD症状，因此非常需要对最近的PTSD干预研究进行严格的系统综述。
3.方法
本系统评价遵循Cochrane Collaboration提出的方法学。
3.1 搜索策略
我们检索了以下数据库，以确定2021年1月30日的随机对照研究(randomized controlled trials, RCT)报告：
Ovid MEDLINE、Ovid Embase、Ovid PsycINFO、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、international trial registries via the trials portal of the World Health Organization (ICTRP)、Clinicaltrials.gov、Pro Quest PTSD Pubs、ProQuest Dissertations & These Global。
我们没有对搜索进行基于日期、语言或出版状态的限制。我们还搜索了灰色文献（例如，研究论文的数字访问）。我们手动检索了关键期刊的早期版本，以确定上述数据库中未编入索引的潜在相关研究，联系试验人员和学科专家以获取有关未发表和正在进行的研究的信息，并要求提供额外的试验数据。我们手动筛选了所有纳入研究的参考文献列表和参考书目，以确定其他相关参考文献。我们还就任何未发表或正在进行的研究，或在搜索中未以其他方式确定的研究联系了纳入研究的所有作者（图1）。
3.2 纳入排除标准
我们纳入了所有涉及 HCP 和 PTSD 的相关研究，包括已发表和未发表的 RCT、整群随机试验和交叉试验（仅第一个随机阶段），只要这些研究设定符合相应研究中干预措施的纳入标准。我们纳入了仅部分样本符合上述标准的试验，前提是相关数据可以从研究报告或作者中获得，并且随机化的效果不受采用部分样本的影响。无论它们是否报告了我们预期的任何结果，都被我们纳入了符合上述标准的研究。我们排除了针对没有症状或诊断的参与者的研究，以及涉及 PTSD 预防性干预的研究。
3.3 数据提取
我们使用数据提取表提取并总结了符合条件的研究的详细信息。两位综述作者独立提取数据并通过讨论解决分歧。我们纳入了一式两份发表的研究，但提取了最大量的数据。请参阅表1。
3.4 数据合成方法
3.4.1 偏倚风险
两名综述作者使用Cochrane Collaboration工具评估偏倚风险，独立评估每项纳入的研究，该工具涉及六个特定领域（序列生成、分配隐藏等）。我们为每个符合条件的研究完成了“偏倚风险”表（表2）
两名评价作者使用GRADE方法独立评估了所有结果的证据质量，应用了Cochrane干预系统评价手册第11.2章中提供的指南。
根据GRADE方法，我们报告可能会降低证据质量水平的因素以完成GRADE评估。如果用于测量结果的工具和量表是自评的，我们认为一项研究具有很高的偏倚风险，但我们没有降级它，因为某些心理结果只能通过自评量表才可测量，并且因为使用的量表和测量值被我们纳入的研究认为是标准和可靠的工具。我们判断一项研究具有较高的实施偏倚，但我们没有降级，因为某些干预不可能应用双盲法。
如果一项比较中参与者的样本量小于100，或者如果CI包括了明显的积极影响和明显消极影响，则我们将其降级。如果不明确偏倚的数量超过三个（包括三个），我们将其降级。我们使用了“Summary of Finding Table”表格（表2）以展示主要调查结果。
3.4.2 荟萃分析
在可能的情况下，我们根据创伤类型对这些研究进行分组。我们以95% CI呈现每项试验的结果。我们将二分类结果（例如，因任何原因辍学）的估计值报告为RR值。我们使用了RR而不是OR，因为当某事件发生率很高时，OR会夸大效果。我们将与连续数据相关的结果（例如，PTSD症状的严重程度降低和抑郁的严重程度）报告为平均差异(MD)和总体效应大小（95% CI），其中结果以相同的量表或标准化平均差异(SMD)报告在不同的尺度上报告结果。我们通过计算原始平均值之间的差异并除以处理和控制条件的合并方差来获得SMD。如果试验数据具有足够的质量和足够的相似性，我们在荟萃分析中合并数据以提供汇总效应估计值。我们首先使用了固定效应模型；当没有发现统计异质性时，我们使用随机效应模型来检查固定效应模型的稳健性。当统计异质性较大（超过50%）时，我们只报告了随机效应模型并说明了这一点。我们对未纳入本综述的研究进行了描述性综述。
4.结果
4.1 研究描述
本研究纳入了六项平行研究，随机分配了810名参与者，如表1所示。三项研究在美国、一项在澳大利亚、一项在日本、一项在西班牙进行。研究的参与者包括在医院工作的有PTSD症状的医务人员、患有PTSD的急救人员和有PTSD症状的灾难医疗人员。在干预方面，两项研究将体力活动纳入干预措施，一项使用了一系列干预措施，另一项使用了不同类型的认知行为疗法(CBT)，一项描述了一种表达性写作干预，一项研究使用了药物，一项使用了基于移动端的干预。对于主要结果，五项研究使用自评量表报告了PTSD症状的严重程度；只有一项研究在访谈中使用了指导性量表，由专业人士评估。没有一项研究报告了主要结局的不良事件（即终止率）。在次要结果方面，4项研究报告抑郁严重程度，只有1项研究报告了焦虑严重程度，1项研究报告了生活质量。
4.2 干预的效果
4.2.1 主要结果：PTSD症状严重程度
只有两项报告PTSD症状严重程度的研究被纳入荟萃分析：一项关注3个月CBT治疗的长期和短期影响，而另一项则采用MBX为干预措施，为期8周。
采用Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS)进行基线到3个月的评估，短期认知行为疗法(CBT-B)组中报告的PTSD症状水平要低得多；与未治疗相比，3个月时的平均值差异为27.80（95%CI，17.12–38.48)（图2）。
长期认知行为疗法(CBT-L)组也报告了类似的效果；3个月时的平均值差异为26.50（95%CI，15.75–37.25）（图3）。
这两个比较都是中等质量的证据，由于参与者人数少造成严重的精确度问题，我们将证据等级下调一次。我们认为与不治疗相比，干预可能会降低PTSD症状的严重程度。至于CBT-B和CBT-L，该研究报告称，CBT-L组和CBT-B组之间的PTSD症状严重程度没有差异；3个月时的平均值差异为-1.3（95%CI，-12.13-9.53）（图4）
我们认为这是因严重不精确和置信区间过宽而降级两次后的低质量证据。我们认为CBT-L和CBT-B在减轻PTSD症状严重程度方面可能没有差异。此外，该研究报告称，4名参与者在治疗后失去联系，而在随访后又有14名参与者失去联系。这些失访都与干预的不利影响无关。
与未治疗相比，MBX组的PTSD症状严重程度较低，通过PTSD Checklist–Civilian version（PCL-C)从基线到8周进行评估。3个月时的MD为17.2（95%CI，6.57–27.83）（图5）。
我们认为这是低质量证据，因严重不精确而降级两次，一次是因为参与者人数过少，一次是因为置信区间范围宽。因此，我们认为与不治疗相比，MBX可能会降低PTSD症状的严重程度。
4.2.2 次要结果：抑郁严重程度
唯一报道的可用于评估的次要结果是Bryant等人报告的抑郁症状严重程度。根据贝克抑郁问卷第二版(Beck Depression Inventory—second edition, BDI)从基线到3个月的评估，CBT-B组报告的抑郁严重程度低于未治疗组；3个月时的平均值差异为13.60(95%CI，4.55-22.65)(图6)。
至于CBT-L组，3个月时的平均差值为26.50(95%CI，15.75-37.25)(图7)。
我们认为这些是中等质量的证据，仅由于参与者人数较少而造成的不精确而被降级一次。我们认为，与不治疗相比，干预可能降低了抑郁症状的严重程度。在CBT-L和CBT-B之间的比较中，3个月时的平均值差异是−1.1(95%可信区间，−10.17-7.97)(图8)。
我们认为这是不确定的证据，分别因为不精确和过宽的置信区间而被降级。我们认为CBT-L与CBT-B在降低抑郁严重程度方面可能没有差别。
其他预期的次要结果（生活质量和焦虑严重程度）在纳入的研究中有所报告，但由于未报告进行荟萃分析的必要数据，因此无法进行进一步分析或进行GRADE评估。
5.讨论
我们发现评价干预治疗或预防HCP罹患PTSD临床疗效的综述非常有限。我们发现Lewis等人在ICU环境下进行的一篇Cochrane综述以及最近的一篇侧重于从医院管理角度预防和管理HCP职业压力的危险因素的综述。我们的综述主要关注PTSD这一综合症候，这是HCP群体在大流行中面临的一种广泛而严重的风险。我们汇集了评估HCP中PTSD治疗的所有相关RCT研究，并遵循Cochrane的严格标准收集了高水平的RCT证据，以提高对HCP人群提供各种干预的证据确定性。本研究具有很强的针对性，可作为未来大流行的必要方案和参考。
5.1 局限性和影响
由于样本量较小，研究中证据的质量和确定性通常较低。此外，研究中的专业人员是否接受了充分的培训以遵循各种疗法的标准方案尚不清楚；干预的实际时间和长度没有详细说明，而且随着实践的不同而有所不同。尽管PTSD治疗HCP很重要，但研究中报告并可供我们分析的关于焦虑和抑郁等次要结果的数据非常有限。临床和公共卫生实践者应该考虑到这一点，同样也应该考虑到关于PTSD症状严重程度的证据有限性。证据在症状严重程度、创伤事件类型和症状持续时间方面存在一定程度的异质性，这可能会影响不同治疗的效果，而我们纳入的研究没有涉及到这一点。由于试验中使用的方法没有得到很好的描述，我们无法检查所导致的偏倚。我们在研究过程中发现的另一个问题是测量工具的使用不统一。由专业人员他评和患者自评的不同量表对PTSD的不同方面(症状类型、严重程度、持续时间等)的权重不同，使得对于量表的选择和实践变得困难。此外，研究中没有明确报告失访和不良事件，这给评估干预的可行性和效果带来了问题。
5.2 对研究的影响
鉴于目前该领域缺乏高质量的证据，未来的研究应该着重调查PTSD干预对HCP的影响。除了进行标准而高质量的干预和评估外，任何未来的研究都应该：
•使用标准化的客观和经过验证的PTSD评估工具，包括自我评估量表和专业他评量表，以评估PTSD症状严重程度和PTSD的其他特征，以更精准和明确的方式更好地诊断和监测改善情况；
•采用适当和标准的随访时间，以收集关于重要结果的必要和足量的信息，例如由卫生专业人员/患者评估的创伤后应激障碍症状严重程度的变化：由于大多数治疗方案治疗周期需要保持长期不间断，治疗的一致性很大程度上取决于患者对治疗的感知程度，特别是那些相对主观且根据患者情况动态变化的心理治疗；
•为采用捆绑式干预提供更具体和可靠的证据，因为在没有证据基础的情况下将不同的干预组合起来会浪费资源并造成混乱；
•收集和报告不良事件等结果，包括但不限于健康相关的生活质量和成本效益。
作者简介
孙泽远
在读硕士生
伦敦国王学院精神、心理与神经研究所（IoPPN）全球精神卫生硕士专业（伦敦卫生与热带医学院联合培养）
研究方向：儿童青少年心理健康应用
通讯邮箱：zeyuan.sun@kcl.ac.uk
供稿丨孙泽远
编辑丨樊洋涛
审校丨孙泽远、刘琳、刘汶欣、樊洋涛
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