就医旅途负担及影响因素：基于住院患者出行时间的研究

四川省患者实际就医出行时间平均为23.14 min，距离最近医院的最短就医出行时间平均为7.33 min，进一步分析后我们发现仅有11.97%的患者是在离自己最近的医院住院的。Alford等对美国拍胸部X光的女性患者实际就医旅途负担进行分析时，也发现患者到最近医疗机构的时间和到实际就医机构的时间存在较大差异，这提示我们在对患者的就医旅途负担进行研究时，也要从实际利用的角度，关注患者的就医旅途负担。另外，虽然已有83%的患者可以在30 min内到达医院，但四川省就医旅途负担在地区间和城市农村间分布极不均衡，经济、卫生事业、路网建设发展水平较低地区的患者就医负担较重。因此，政府部门在提高患者就医可及性的同时还应提高就医可及性的公平性。

根据目前的数据，我们暂时无法确认不同性别、婚姻等在就医出行时间上的差异是来自于个人选择、医疗卫生服务的可获得性还是我们数据中没有观察到的其他变量。本研究中，我们主要关注于易受健康问题影响的人群的就医旅途负担，以及探索可能会增加个人水平上不合理旅途负担的影响因素。对于年龄来说，我们发现60岁以上患者的驾车就医出行时间可能长于其他年龄段。但以往研究表明，60岁以上人群相较于其他年龄段更倾向于就近就医，并且由于老年人身体的特殊性，他们的交通障碍较多，多采用的是步行或者公共交通方式就医。因此，在现实生活中，四川省老年患者的就医旅途负担可能是更重的。随着中国老龄化程度的加深，到2050年，中国60岁以上老年人将超过336百万，政府应重视老年患者有效医疗卫生服务可及性的优化。

另外，研究发现，在不同就医旅途负担患者中，优质医疗资源的可获得性和地区路网密度对就医出行时间的影响存在异质性。随着就医旅途负担的增加，在就医旅途负担合理、重、较重的患者中，患者的就医出行时间和优质医疗资源的可获得性和地区路网密度呈负相关，优质医疗资源的可获得性和地区路网密度的回归系数从7.17和1.7分别增长到25.35和10.39。同时，我们发现在就医旅途负担不同的患者中，地区人均床位数和个人潜在地理可及性的回归系数较小且变化幅度不大，这可能说明，在2009年新医改后，中国居民的医疗卫生服务可及性有了较大提高，但居民对优质医疗资源的需求也在上升。因此，政府可以从优化地区路网建设、合理配置优质医疗资源方面着手来减轻弱势人群的就医旅途负担。

本研究还有以下局限性。首先，实际就医旅途负担是用患者居住地到医院的最短驾车时间来衡量的，但实际上，患者可能从其他地方，如工作地点、旅游景区等前往医院。第二，我们用2017年的患者住院数据和2020年的实时百度地图对患者就医出行时间进行测算，没有考虑2017年到2020年道路改善情况，可能低估了患者实际就医旅途负担。第三，有一些患者地址信息不精确（只能定位到所在区县）。为了消除这部分数据造成的偏差，本研究将这部分数据删除后，做了稳健性检验，结果基本没有发生变化。第四，分位数回归模型忽略了同一区县患者出行时间的聚集性。但我们的研究仍具有一定价值，这是中国首次利用患者住院信息（实际利用）来估计患者就医旅途负担。另外，我们的医疗服务地理可及性是在个人层面上估计的，而其他研究大多以地区为研究单位。