近日，四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院和福建医科大学卫生健康研究院合作在《INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing》在线发表题为“人口分布、医疗资源和交通设施对卫生服务空间可及性变化的相对贡献”的原创性研究论文。该研究发现，人口需求、医疗资源和交通设施三者在不同村庄卫生服务可及性变化中的贡献不同，提示决策者在制定农村医疗规划政策的过程中，应充分考虑居民在居住地、交通枢纽和医疗机构之间的旅途时间。
Lingwei Chen,Ting Chen,Tianjiao Lan,Chu Chen*, Jay Pan*:The Contributions of Population Distribution, Healthcare Resourcing, and Transportation Infrastructure to Spatial Accessibility of Health Care.INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing. 2023,60:1-16. DOI:10.1177/00469580221146041
1.研究背景
2005年世界卫生组织提出要实现全民医疗覆盖（Universal Health Coverage, UHC）。评估卫生服务可及性是监测全民医疗覆盖开展进度以及规划未来卫生服务发展的关键方法。卫生服务可及性可以从空间和非空间层面来衡量,前者强调居民和医疗资源之间的地理障碍，后者指的是实际利用医疗服务时各种经济和社会文化因素的影响。卫生服务空间可及性作为评估卫生服务公平的关键组成部分和有效指标，已被广泛用于卫生服务相关计划制定和决策。
目前已有多种方法来测度卫生服务空间可及性，它们大致可以分为五类，即容量、覆盖范围、最小距离、旅行成本和重力。随着地理信息系统的发展，两步移动搜索法（2SFCA）在空间可及性测度中使用最为广泛。在这种方法中，人口分布、医疗资源和交通设施被认为是卫生服务空间可及性的重要决定因素。这三者往往会随着时间的推移而变化，导致卫生服务空间可及性发生变化。例如，人口迁移、医疗资源的搬迁和补充以及交通基础设施的扩张都可能影响医疗保健的空间可及性。然而，由于每个因素变化速度不同，特定因素对可及性变化的贡献会有所不同。
在这种情况下，明确特定因素对卫生服务空间可及性的总体变化的单独贡献是相当必要的。由此，我们可以因地制宜，明确提出在资源有限的条件下，对特定地点改善空间可及性最有效的措施，从而可以更好地制定农村卫生规划和相关政策。遗憾的是，目前，只有一项研究分析了三个因素对美国佛罗里达州医生空间可及性变化的相对贡献。鉴于发达国家和欠发达国家间卫生服务空间可及性现状和未来发展存在较大差异，有必要在欠发达国家开展相关研究为该领域提供新证据。
2015年底，中国启动了新一轮名为“脱贫攻坚”的全国性扶贫项目。中国政府的目标是到2020年消除中国农村绝对贫困。考虑到导致贫困的主要原因，政府特别重视确保贫困人口获得安全住房、义务教育、基本医疗服务，并发布了各种政策来实现这一目标。截至2020年底，已经建造了3.5万个新的定居点社区和266万个新住房单元，以重新安置贫困家庭，同时在贫困地区修建了59000公里的新道路。此外，3万名医科学生在完成培训后开始在贫困地区担任医生。这些举措使中国贫困地区的人口分布、交通基础设施和医疗资源方面发生了较大变化，从而为我们提供了一个绝佳的环境来评估人口分布、交通基础设施和医疗资源三个因素对卫生服务空间可及性变化做出的相对贡献。
2.研究区域
赤水市位于中国西南地区贵州省。2014年，赤水市总人口超过310,100人，面积达1,862平方公里， 城镇和农村居民人均可支配收入分别为21,722元、8,350元，均低于全国平均水平。赤水市在脱贫攻坚期间，社会经济蓬勃发展，基础设施有效改善，并于2017年底成为贵州首个脱贫的县市。在2014年至2017年期间，赤水市人口分布、医疗资源和交通基础设施发生了较大变化。
3. 研究方法
本研究采用增强两步移动搜索法来衡量卫生服务可及性（包括卫生专业人员、医生、护士、床位可及性）。使用链取代法来量化三个因素对卫生服务空间可及性变化的相对贡献。本研究通过逐步替换人口、机构、路网信息，共计算了4个可及性，分别为2014年卫生服务空间可及性、仅替换了人口的空间可及性、替换了人口和医疗机构的空间可及性、2017年卫生服务空间可及性。两两空间可及性做差后所得占比即为决定因素的贡献占比。因为替换因子相互独立时，链取代法的结果更可靠。因此，我们在开始之前分析了替换因子之间的相关性（见表1），发现不同因素之间相关性较弱。鉴于干预政策往往在村、乡镇、县、市或省等行政区划层面上实施，我们在分解因素贡献时使用村作为最小分析单位；而在空间可及性的测度上，我们将村级人口平均分配至230*230m的栅格，以栅格中心点为人口单位计算空间可及性，从而得到更精准的数值。
4. 结果
4.1 空间可及性的变化
图1展示了2014年和2017年赤水市卫生服务空间可及性。从2014年到2017年，赤水市行政中心卫生服务空间可及性维持在良好水平，周围郊区卫生服务空间可及性逐渐改善。总体而言，从2014年到2017年，赤水市卫生服务空间可及性大幅增加，每千名居民分别增加了2.22名卫生专业人员、0.74名医生、1.33名护士和2.53张医院病床。相较于赤水市其他地区，赤水市东部地区卫生专业人员和床位空间可及性增幅较大。表2展示了赤水市及各行政村卫生服务空间可及性，几乎所有行政村的各类医疗资源可及性都有相当大的改善。
2017年卫生专业人员（b）、医生（d）、护士（f）和床位（h）的空间可及性
4.2 三个因素的相对贡献
图2展示了三个决定因素对改善行政村卫生专业人员、医生、护士和床位空间可及性的相对贡献。在不同的村中，三个决定因素的相对贡献模式表现出明显的差异。在不同的村庄，人口变化对卫生服务空间可及性的影响有好有坏。在行政中心周围人口规模相对较大的村庄，人口分布的相对贡献是负值，而在郊区，人口分布的相对贡献是正值。医疗资源绝对数急剧增加，医疗资源的相对贡献都是正向的。与行政中心周围的村庄相比，医疗资源的增加对郊区村庄的影响更大。道路网络的扩大在不同村庄对空间可及性影响不同。
图3展示了不同类型医疗资源空间可及性的主要积极贡献因素。其中，25%的村庄中，交通基础设施对空间卫生服务可及性增加的贡献最大。对于其他75%的村庄来说，医疗资源和人口分布是主要的积极贡献者。在行政中心周围村庄，交通基础设施的扩张是改善卫生服务空间可及性的主要贡献者。
5. 讨论
在之前采用回归模型的其他研究中，通常发现人口密度与卫生服务空间可及性呈正相关，这反映了供需平衡，即人们倾向于搬到他们更容易获得医疗保健或生活条件优异的地方，同时，医疗保健服务的提供往往集中在需求更大的地方。然而，这些结果忽视了一个事实，即人口分布的增加将加剧居民对有限医疗资源的竞争，从而导致卫生服务空间可及性降低。
交通基础设施对卫生服务空间可及性的影响比较有趣，我们研究中交通基础设施的相对贡献大于之前其他研究交通基础设施的相对贡献。这并不难理解，因为在之前其他研究中，交通基础设施在研究期间几乎没有变化，而在我们的研究领域，交通运输的建设在四年中发生了巨大变化。“要想富，先修路”的口号在中国农村盛行，这表明加强交通基础设施建设应作为重中之重，以实现中国贫困县的扶贫。作为我们调查结果的一部分，观察到交通基础设施对农村卫生服务可及性既有积极影响又有消极影响。一个合理的解释是，交通基础设施的扩张使居民能够向更广泛的医疗机构寻求医疗服务，而改善后的交通设施加剧了居民对有限医疗服务的竞争。在我们的研究中，交通基础设施的扩张对以往卫生服务可及性高的村庄更有利。
大多数卫生改革都以卫生服务空间可及性变化为结果导向，而忽视了三个决定因素对空间可及性变化的作用，以至于无法知晓是哪些政策或干预措施对结果产生了有效影响。依据我们的研究结果，在资金有限的条件下，交通设施和医疗资源不足的地区需优先优化人口分布以适应医疗资源的布局；而在人口分布和医疗资源匹配适当的地区，应加强交通基础设施建设。综上所述，在制定农村卫生规划的过程中，决策者应考虑人们居住地、交通枢纽和医疗服务供给点三者的关系，以实现平衡三个要素下的最佳结果。
本研究由四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院陈玲慰、陈婷、蓝天骄、潘杰以及福建医科大学陈楚合作完成。陈玲慰为本文第一作者。
编辑丨陆颖晖、oo
审校丨陈玲慰、王庆瑜
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作者简介
陈玲慰
在读硕士，四川大学华西公共卫生学院流行病与卫生统计学系
研究方法：统计学方法在卫生政策中的应用
邮箱：chenlingwei@stu.scu.edu.cn