近日，四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院与南方医科大学卫生管理学院卫生管理系合作在《现代预防医学》杂志发表题为《基于匿名标准化病人法和小儿腹泻病例的初级卫生保健质量评估研究》的原创性研究论文。
摘要
目的：测量我国初级卫生保健质量，评估初级卫生保健医疗服务质量现状并分析可能的影响因素。
方法：数据源自中国基层卫生保健质量队列的小儿腹泻病例数据，通过匿名标准化病人（USP）法，收集初级卫生保健质量数据，描述并分析不同机构、不同地区间的医疗服务质量差异，采用多元线性回归和二元logistic回归分析可能影响初级卫生保健质量的因素。
结果：平均问诊条目完成率和检查条目完成率为15.18%和7.68%，其在不同机构类型间的差异有统计学意义（H值分别为8.388和14.468，P<0.05），问诊/检查条目完成率均受医生年龄的影响。整体正确诊断率和处置率分别为37.85%、94.92%，不同机构间的正确诊断率的差异有统计学意义（χ2=8.767，P=0.033），问诊条目完成率对医生做出正确诊断有正向影响（β=4.50，95% CI：1.61～7.40）。医生问诊条目完成率越高以及做出正确诊断能够显著提高患者满意度。平均候诊和候诊时间均在5 min左右，平均就诊总费用为21.45 元。
结论：我国初级卫生保健质量整体相对较差，且在不同机构、地区间存在差异。需要进一步加强基层医务人员培训，规范就医流程、增强诊疗能力和提升患者满意度，缩小机构和地区间的初级卫生保健质量差异。
1. 前言
初级卫生保健（Primary health care，PHC）是国家卫生系统的基石，有助于实现全民健康覆盖（Universal Health Coverage，UHC）。随着2009年以来中国新医疗改革加强其投入，初级卫生保健取得了很大进步。然而，初级卫生保健质量评估及其提升还任重道远。
本研究采用匿名标准化病人评估初级卫生保健质量。匿名标准化病人（Unannounced Standardized Patient, USP）方法客观、真实，弥补了大多数评估初级卫生保健质量直接或间接考核方法的不足，被认为是衡量医疗服务质量的“金标准”。标准化病人（Standardized Patient, SP）是指经系统培训后，能稳定地表现出剧本中病人的病史、体征、情绪等特征的一个正常人或者病情稳定的患者，该方法的应用提高了评估的真实性，其对如结核病、心绞痛、痢疾等疾病相关的质量评估都有效地测量了医疗服务质量。在此基础上，为进一步规避可能出现的霍桑效应和回忆偏倚等，USP方法应运而生，SP在医生不知情的情况下测量其实际临床执业表现，并通过录音辅助完成医疗服务质量评估，加之SP标准化地扮演患者的临床特征及举止、性格等，USP可以比较不同类型和地区的医疗服务质量。
小儿腹泻是常见的儿童健康问题，儿童作为一个特殊人群，在初级卫生保健机构的就诊率较高。根据全球疾病负担研究结果，2016—2019年腹泻病为全球5岁以下儿童第四大死因。中国2014—2015年其他感染性腹泻监测结果显示，我国腹泻病发病人群中，<5岁儿童占53.7%。我国入户调查资料和第五次中国卫生服务调查结果分别显示，5岁以下儿童腹泻发病率为2.50～3.38次/人年，两周患病率为 0.6%，农村稍高于城市。我国小儿腹泻发病率较高、检出率高、死亡率低但人口基数大，给医疗卫生系统和患者家庭带来了负担，受到了公共卫生领域广泛关注。其对于初级卫生保健质量的评估是良好的代表性病例，质量评估结果也将促进其疾病负担改善。
2. 资料与方法
资料来源
本研究数据来源于：（1）中国基层卫生保健质量队列（Primary health care quality cohort in China, ACACIA）的小儿腹泻病例数据。研究结局指标以及机构和医生信息数据由USP完成采集，采集工具为REDCap（Research Electronic Data Capture）云工具。
研究对象
本研究评估对象包括提供初级卫生保健的医疗卫生机构和医务人员。研究机构的准入条件：一级和二级医院，社区卫生中心（站）和诊所，以及乡镇卫生院及村卫生室。其中，除医院外，其他机构合称基层医疗卫生机构。排除条件：专科医疗机构、公共卫生防治机构、民族医学机构、二级以上的医院以及尚未定级的医院。研究医务人员包括：在符合以上条件的医疗机构内工作的执业（助理）医师和乡村医生。Institute of Medicine（IOM）对医疗质量有六个维度的定义：①有效、②安全、③公平、④以患者为中心、⑤及时、⑥效率，考虑到USP采集信息的可行性，本研究从公平外的五个维度评估初级卫生保健的质量，具体质量相关结局变量见原文表1。
研究方法
通过匿名标准化病人（USP）法，收集初级卫生保健质量数据，描述并分析不同机构、不同地区间的医疗服务质量差异，采用多元线性回归和二元logistic回归分析可能影响初级卫生保健质量的因素。
3. 结果
研究对象的一般情况
对纳入的177 次如期正常完成访问的小儿腹泻病例数据分析显示：受访机构以门诊部、村卫生室最多，社区卫生服务中心（站）最少，有38.42%的受访机构诊室内有其他患者，此情况在乡镇卫生院发生率更高（47.5%），受访机构所登记的平均医生数量为47.89。受访医生女性占41.24%，大部分为30～50 岁的中年医生（占84.75%），且超过一半是全科医生，但受访医院62.96%的受访医生是儿科医生。USP男女比例接近1:1。
初级卫生保健质量差异
（1）有效维度，平均问诊条目完成率和检查条目完成率为15.18%和7.68%，不同机构类型间的问诊条目完成率和检查条目完成率的差异均有统计学意义，门诊部、村卫生室的问诊条目完成率较差，为12.27%，医院的检查条目完成率相对优于其他机构；不同地区间的问诊条目完成率的差异有统计学意义。
（2）安全维度，整体正确和处置诊断率分别为37.85%、94.92%，医生对未见患儿不予拿药或是依问诊进行常规正确处置的依从性高，不同机构间的正确诊断率的差异有统计学意义，乡镇卫生院和医院的正确诊断率相对更高，甘肃省的正确诊断和处置低于其他省份。
（3）以患者为中心维度，整体患者感知满意度平均为2.51，说明患者感受到了部分的“以患者为中心”，感受患者疾病体验方面的满意度稍优于其他方面。以患者为中心在不同机构和地区间的差异有统计学意义，但增进医患关系方面在不同机构和地区间差异均无统计学意义。
（4）及时维度，平均候诊和就诊时间分别是4.99 min、5.67 min，平均候诊时间在不同机构间有所差异，医院的候诊时间更长。
（5）效率维度，平均就诊总费用为21.45 元，机构间差异不明显；地区间总费用差异有统计学意义。
初级卫生保健质量的影响因素分析结果
（1）有效维度，问诊条目完成率受医生性别和年龄的影响，女医生比男医生问诊条目完成率平均增加5.8%，而50 岁以上医生相比于30 岁以下医生，问诊条目完成率平均降低17.4%。检查条目完成率也受到医生年龄的影响。
（2）安全维度，诊断/处置质量受到受访机构/医生/USP的影响在统计学上没有显著性。
（3）以患者为中心维度，女性USP感知的满意度更差。
（4）及时维度，诊室内有其他患者、就诊医生是女性都会延长候诊时间，而医生年龄层越大、就诊机构为基层机构会减少候诊时间，在5%显著性水平下，基层机构候诊时间比医院平均少3.484 min。
（5）效率维度，就诊总费用在医生性别和USP性别因素上存在差异。此外，除安全维度，其他各质量结局变量均受到地区差异的影响。
进一步探究发现问诊条目完成率和正确诊断分别对患者感知的整体平均满意度得分以及涵盖的四方面得分均分分别有负向影响，即医生问诊条目完成率越高以及做出正确诊断能够显著提高患者满意度。在医患共同决策、了解患者特征两方面，相较内蒙古自治区，其他六个省份有更高的满意度。
影响因素的多元线性回归系数
4. 讨论
本研究通过匿名标准化病人法对我国七省为代表的小儿腹泻初级卫生保健质量进行测量和评估，涵盖了多个重要的质量评价指标，全方位、多维度地衡量现阶段我国初级卫生保健质量概况。
初级卫生保健质量整体存在不足，尚有很大的提升空间。本研究发现初级卫生保健机构的医生对指南规定的问诊条目询问欠缺，整体低于20%，医生缺乏对患者细致的问诊和对疾病特征的掌握，但有医生会建议带患儿就诊并做相关检查。必要的问诊反映了医生对临床诊治指南的依从情况，问诊以及检查条目百分比能够衡量诊断过程质量，借以探究其对诊断结果的影响。整体正确诊断率37.85%，高于周奕杉和Yu W等分别基于不稳定型心绞痛和2型糖尿病研究的正确诊断率（分别为18.68%和32.5%），但低于周奕杉等对2型糖尿病研究的正确诊断率（76.84%）。整体正确处置率超过了90%，不正确的处置往往是直接开具了抗生素类药物。《儿童急性感染性腹泻病诊疗规范（2020年版）》指出，抗感染治疗需待病原菌明确后根据药敏结果和病情给予。有研究指出，不适当的抗生素处方在中国农村的初级保健服务中很常见，医生诊断知识缺乏是不必要抗生素处方开具的主要因素。患者感知到少部分的“以患者为中心”，平均候诊、就诊时间和就诊总费用比较合理。
初级卫生保健质量在不同机构和地区间有所差异，受医疗机构及其医务人员能力和特征的影响。问诊/检查条目完成率与医生年龄存在相关关系，年轻医生问诊条目更多。问诊条目完成率对正确诊断有显著的正向影响，可能归因于医生在问诊过程中掌握的患者信息越准确充分，更有利于其做出正确的诊断和处置决策。医生问诊条目完成率越高以及做出正确诊断能够显著增强患者感知的“以患者为中心”。本研究未发现医生性别、年龄及所在科室对患者满意度的显著性影响，但郭淑芳等研究发现，医务人员职称和学历较低，临床业务能力较弱，是患者满意度低下的原因。患者的平均候诊、就诊时间和就诊总费用在机构和地区间也存在差异，医院的候诊时间更长。
初级卫生保健在全民健康中发挥着重要作用，加强初级卫生保健和基层医疗卫生服务建设，不光要注重资源的投入和覆盖，更要增强医疗服务质量，让有限的资源发挥出更大的作用。一方面，卫生管理部门应该加强初级卫生保健服务提供者的全科化发展和临床实践能力提升，增强其对诊疗指南的依从性，增加对患者问诊的耐心，有效提高提供初级卫生保健的机构对于常见病、多发病的诊断和处置能力，做好居民健康“守门人”。另一方面，在缩小机构间初级卫生保健质量和服务能力差异的同时，促进初级卫生保健一定程度上的分级诊疗，如由村卫生室/乡镇卫生院/社区卫生服务中心（站）进行常见病的健康诊疗、处置和管理等，由县级及以上医疗机构在基层医疗机构的基础上增加常见病重症的诊断和处理，结合医疗机构定位发挥好初级卫生保健的服务作用。
本研究由四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院张豆豆、吴雪尔、潘杰，南方医科大学卫生管理学院徐东合作完成。张豆豆本文的第一作者，潘杰为本文的通讯作者。
作者简介
张豆豆
硕士，四川大学华西公共卫生学院
研究方向：卫生统计方法在卫生政策研究中的应用；医疗资源公平性
通讯邮箱：3218086184@qq.com
供稿丨张豆豆
编辑丨王朝辉、oo
审校丨张豆豆、王庆瑜、oo