四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院与成都市医疗保障局在《现代预防医学》杂志发表题为《成都市重特大疾病医疗保障水平研究—基于肺和支气管恶性肿瘤患者医疗费用保障水平及评价分析》的原创性研究论文。
李尚乐，张雨萌，邓宇帆，吴奎，潘杰.成都市重特大疾病医疗保障水平研究——基于肺和支气管恶性肿瘤患者医疗费用保障水平及评价分析[J].现代预防医学,2022,49(16):2980-2985+2997.
DOI:10.20043/j.cnki.MPM.202202369.
1. 背景
重特大疾病的保障是医疗保障制度的主要制度目标和重要政策内容之一，是体现社会公平、公正和正义的根本保证。随着我国全民医保体系的形成，医疗保障制度的内涵建设与发展方式已成为制度建设的重要内容。解决那些罹患严重疾病、面临高昂费用的参保人员的经济负担问题，已成为参保人员的重要诉求和医疗保障制度内涵建设与机制完善的重要目标。如何提高重特大疾病患者的保障水平，切实减轻患者个人及其家庭的经济负担，对于完善医疗保障制度本身和我国医疗保险经办都提出了挑战。
成都市医保在多年的改革发展中，通过统一制度和政策，缩小城乡参保人员医疗保障水平差距；通过扩大统筹基金支付范围，提高统筹基金支付比例，降低统筹基金支付标准，实现了待遇水平的提升。在此基础上，注重机制建设，克服短板问题，先后建立起覆盖职工和城乡居民的大病医疗互助补充保险、重特大疾病保险，针对肾衰竭、重性精神病患者等特殊群体的专项保障政策，基本建成适合市情的多层次医疗保障体系，有效减轻了重特大疾病患者的经济负担。
2. 资料与方法
本文以成都市为例，对重特大疾病保障水平进行测度与评价，利用成都市医保结算数据，对基本医保、补充医保对肺和支气管恶性肿瘤患者的经济补偿效果进行研究，以“实际补偿比”作为保障水平的度量指标，引用“底线补偿比”和“患者自付比例”对保障水平予以评价。
3. 结果
本文分析了2013—2020年成都市肺和支气管恶性肿瘤患者在不同级别医院接受住院或门诊特殊疾病治疗时的费用构成、实际补偿比、底线补偿比和自付比例等指标。主要发现如下：
成都市医保经办的肺和支气管恶性肿瘤患者中，男性患者明显多于女性患者，占比为61.9%；年龄分布上，61～70岁的患者最多，占比为26.0%，其次是大于70岁的患者，占比为25.9%，46～60岁的患者占比为19.6%，16～45岁的患者占比为2.8%，0～15岁的患者极少，仅占0.02%；参保类型上，城职参保人员占比为62.9%，城乡参保人员占比为37.1%（表1）。
肺和支气管恶性肿瘤患者的费用构成中，药品费用是主要的支出项目，无论是住院还是门特，药品费用均占医疗总费用的一半以上。住院患者的药品费用占比从2013年的52.36%下降到2020年的31.09%，检查费和诊疗费占比则呈现上升趋势。门特患者的药品费用占比均在60%以上，检查费和诊疗费所占份额较低，保持在10%上下（表2）。
住院患者实际补偿比在57%～86%之间，门特患者实际补偿比在75%～97%之间。不同级别医院之间，实际补偿比呈现一级医院高于二级医院，二级医院高于三级医院的整体态势。三级医院住院患者实际补偿比逐年下降，门特患者实际补偿比较为平稳（表3、4）。
除了三级医院住院患者，其他情形下患者自付比例均达到了我国2030年个人自付占比为25%的目标。三级医院住院患者自付比例明显高于15%，可能面临较大的经济风险。二级医院和一级医院的住院或门特患者均可认为不会受到灾难性卫生支出的影响（表5、6）。
4. 讨论
本文基于成都市肺和支气管恶性肿瘤患者费用补偿分析，发现多层次医疗保障体系对患者经济风险保护效果显著。三级医院住院患者保障水平相对较低，但仍超过了20%阈值下的底线补偿比，二级医院和一级医院已经达到较为理想的保障水平。门特治疗患者无论哪一级别的医疗机构，次均医疗费用实际补偿比均超过了5%阈值下的底线补偿比，极大地减轻了患者个人和家庭的疾病经济负担。这得益于成都市近年来不断完善的重特大疾病医疗保障体系，同时社会经济的迅速发展带动了筹资水平的增长，在全市统筹的背景下，对于重特大疾病患者的保障力度维持在较高水平。本文的研究对于完善重特大疾病保障政策提供了实证研究支持，为健全和完善多层次医疗保障体系提供了借鉴。
本文也存在一些局限性。一是未考虑商业保险及民政救助对患者医疗费用的补偿情况，可能导致自付费用高估。二是未考虑患者家庭经济状况的差异，可能导致灾难性卫生支出的影响低估。三是未考虑不同地区间的差异，可能导致保障水平的泛化性受限。因此，今后的研究可以进一步完善数据来源，细化分析对象，拓展研究范围，以期提供更全面、更深入、更有针对性的政策建议。
本研究由四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院李尚乐、张雨萌、邓宇帆，成都市医疗保障局吴奎合作完成。李尚乐为本文的第一作者，吴奎为本文的通讯作者。
作者简介
李尚乐
四川大学华西公共卫生学院（华西第四医院）硕士，现为兰州大学第一医院职员，主要从事卫生政策与医疗保障相关研究。
通讯邮箱：lishangle_2014@163.com
供稿丨李尚乐、oo
编辑丨王朝辉、oo
审校丨兰小梦、oo