四川大学华西第二医院曾力楠以第一作者身份在BMJ杂志上发表了一篇题为“Plasma exchange and glucocorticoid dosing for patients with ANCA-associated vasculitis: a clinical practice guideline”的研究论文。
Zeng L, Walsh M, Guyatt G H, Siemieniuk R A C, Collister D, Booth M et al. Plasma exchange and glucocorticoid dosing for patients with ANCA-associated vasculitis: a clinical practice guideline BMJ 2022; 376 :e064597
DOI:10.1136/bmj-2021-064597
1.引言
ANCA相关血管炎（AAV）是一组以坏死性小血管炎为特征的自身免疫性疾病，可累及多个器官系统，尤其是肾脏和呼吸道。AAV的发病率在全球不同地区有所差异，从每年每百万人口2.1例到40.7例不等。AAV的临床表现多样，严重程度也不一，但总体而言，AAV是一种危及生命的疾病，如果不及时诊断和治疗，会导致高死亡率和残疾率。
AAV的治疗主要包括两个阶段：诱导缓解和维持缓解。诱导缓解阶段的目的是迅速控制活动性炎症，防止器官损伤进展，而维持缓解阶段的目的是延长缓解期，减少复发风险。目前，AAV的标准诱导缓解方案是使用糖皮质激素（GC）联合环磷酰胺（CYC）或利妥昔单抗（RTX）。然而，这些药物严重不良反应的风险，如感染、骨髓抑制、出血、骨质疏松、糖尿病等。
为了减少药物不良反应，提高AAV患者的生活质量和预后，近年来有一些新的治疗策略被提出和探索，其中两个备受关注的是血浆置换（PE）和低剂量GC。PE是一种通过机械分离和替换患者血浆来清除循环中致病因子（如ANCA抗体）的治疗方法，已被证实对于某些类型的AAV（如肾小球坏死性新月体肾炎或肺出血）有益。低剂量GC是指在诱导缓解阶段使用较低或递减的GC剂量，以降低GC相关的不良反应。
尽管PE和低剂量GC在AAV治疗中具有潜在的价值，但目前指南或共识对其推荐意见不一致。本文旨在根据最新的临床研究证据，结合患者意愿与价值观，制定相关临床实践指南。
2. 方法
本指南的制定过程遵循了GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）方法，包括以下几个步骤：
确定临床问题和目标人群
建立多学科的指南小组，包括临床医生、方法学家、患者代表和指南专家
制定PICO（Population, Intervention, Comparator, Outcome）问题和优先结果
检索、评价和综合最新的证据
利用GRADE证据分析表和证据到建议框架，形成初步的建议
与外部专家和患者进行反馈和咨询，修订和完善建议
制作可视化的建议摘要和决策辅助工具，以便于临床应用
本指南的目标人群是成年AAV患者，不包括儿童或孕妇。本指南的临床问题是：
对于不同风险组的AAV患者，是否应该在免疫抑制治疗的基础上加用PE？
对于AAV患者，是否应使用低剂量GC？
本指南的优先结果是：
总死亡率
终末期肾病（ESKD）
严重感染
GC相关的不良事件
本指南的证据来源主要是两项最近发表的随机对照试验（RCT）：PEXIVAS和AVERT。PEXIVAS是一项针对严重AAV患者的两因素设计的RCT，比较了PE加用或不加用以及GC剂量高或低对于总死亡率和ESKD的影响。AVERT是一项针对新诊断AAV患者的RCT，比较了GC剂量低或高对于复发率、感染率和GC相关不良事件的影响。本指南小组对这两项RCT进行了系统评价，并结合其他相关证据，使用GRADE方法对证据质量进行分级，并根据平衡利弊、患者偏好、资源消耗等因素，形成了推荐建议。
3. 结果
本指南提出了以下四条建议：
1. 对于低风险或低中风险（根据基线血肌酐水平和ESKD发生率定义）的AAV患者，建议仅使用免疫抑制治疗，而不加用PE（弱建议）
2. 对于中高风险或高风险（根据基线血肌酐水平和ESKD发生率定义）或需要透析的AAV患者，建议在免疫抑制治疗的基础上加用PE（弱建议）
3. 对于有肺出血而无肾脏受累的AAV患者，建议仅使用免疫抑制治疗，而不加用PE（弱建议）
4. 对于所有AAV患者，建议使用较低或递减的GC剂量，而不是标准的GC剂量（强建议）
这些建议主要基于以下几点考虑：
PE对于降低总死亡率和ESKD发生率没有明显效果，但可能对于中高风险或高风险或需要透析的AAV患者有一定益处
低剂量GC对于降低感染率和GC相关不良事件有显著效果，而不影响复发率或死亡率
PE和低剂量GC的利弊平衡可能受到患者风险分层、个体差异、资源可用性、成本效益等因素的影响
患者对于PE和低剂量GC的偏好和价值可能不同，需要在临床决策中充分考
4. 讨论
本指南是第一个针对AAV患者的PE和低剂量GC的临床实践指南，为临床医生提供了基于最新证据和专家意见的建议，有助于提高AAV患者的治疗效果和安全性，减少药物相关的不良事件，提高患者的生活质量和预后。本指南也为患者提供了一个决策辅助工具，帮助他们了解不同治疗策略的利弊，表达偏好和价值观，参与共同决策。
本指南也存在一些局限性，主要包括：
本指南的证据来源主要依赖于两项RCT，而这两项RCT的人群特征、干预措施、对照措施、结果评估等方面存在一定的差异和异质性，可能影响证据的可信度和适用性。
本指南没有考虑其他可能影响AAV治疗选择的因素，如患者的年龄、合并症、基因型、ANCA类型、器官受累程度等。
本指南没有评估PE和低剂量GC对于AAV患者的长期效果和生活质量的影响，也没有考虑其他可能有益的治疗策略，如生物制剂、新型药物等。
5. 结论
本指南为AAV患者提供了一个关于PE和低剂量GC的临床实践指南，旨在帮助临床医生和患者做出更好的治疗决策。本指南建议根据患者的风险分层和个体差异，选择是否加用PE，并建议使用较低或递减的GC剂量。本指南强调了与患者进行有效沟通和共同决策的重要性，以及根据新的证据和反馈及时更新指南的必要性。
供稿丨曾力楠、oo
编辑丨王朝辉、oo
审校丨曾力楠、兰小梦