近日，四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院的学者在“Health Economics Review”上发表题为“Heterogeneous effects of hospital competition on inpatient quality: an analysis of five common diseases in China” 的论文。该研究通过在四川省选取五种常见疾病探讨了医院竞争对住院质量的异质性影响。研究发现，医院竞争对住院医疗质量的影响具有疾病异质性。在中国复杂的医院市场竞争环境中，政策制定者在推进医疗改革时，必须考虑到这种疾病异质性的影响，以便更加精确和有效地提高医疗质量。
Lu Y, Jiang Q, Zhang X, Lin X, Pan J. Heterogeneous effects of hospital competition on inpatient quality: an analysis of five common diseases in China. Health Econ Rev. 2024;14(1):28.
DOI: 10.1186/s13561-024-00504-8.
1. 背景
许多国家为了提升医疗质量，在医疗市场中引入竞争。理论上，固定价格下的市场竞争可以改善医疗质量，但大量实证研究对医院竞争与质量的关系得出了不同结论：有的研究发现竞争能够提升质量，有的则显示可能导致质量下降或没有显著影响。这种差异可能与不同国家的政策环境等因素有关。因此，政策制定者需要更全面的证据以指导政策制定。
自20世纪80年代以来，中国一直在积极推进医疗改革，鼓励社会资本进入医疗市场，尤其是在2009年新一轮医疗改革之后，市场竞争显著增加。而中国的医院市场竞争状况与西方国家不太相同：一方面，医院质量信息不透明，患者难以获取准确的质量数据；另一方面，基层医疗机构没有有效承担起分级诊疗的作用，患者往往倾向于选择高等级医院。这种复杂背景下，医院竞争对不同疾病的住院质量影响值得进一步研究和探讨。
2. 数据与方法
研究通过分析四川省2017年和2019年第四季度住院数据，根据疾病服务量、院内死亡率和30天非计划再入院率排名选取慢性阻塞性肺疾病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、肺炎和急性心肌梗死作为代表性疾病。按照预测病人流法计算具有外生性的Herfindahl-Hirschman指数衡量医疗市场的竞争程度。使用院内死亡和30天内非计划再入院作为评价住院质量的指标。根据患者与本次就医选择医院及邻近医院之间的空间关系构建权重矩阵，建立多水平多成员多分类（Multiple Membership Multiple Classification,MMMC）模型分析竞争对不同疾病健康结局的影响。使用MMMC模型可以同时考虑数据的层次结构和医院之间的空间相关性，确保分析结果更加准确。
3. 结果
表1展示了本研究五种代表性疾病的基本特征。在院内死亡率上，急性心肌梗死的死亡率在五种代表性疾病中最高(7.7%)，而慢性阻塞性肺疾病的死亡率最低(0.9%)。在30天内非计划再入院率上，出血性脑卒中的30天内非计划再入院率在五种代表性疾病中最高（20.6%），而肺炎的30天内非计划再入院率最低（12.7%）。慢性阻塞性肺疾病的市场竞争程度在五种代表性疾病中最高(ln(HHI): -2.12±0.58)，急性心肌梗死的市场竞争程度在五种代表性疾病中最低(ln(HHI): -1.23±0.43)。
表1 描述性分析结果
为了验证模型对本研究数据的适用性，本研究对每种代表性疾病进行了MMMC零模型检验。表2和表3分别展示了以院内死亡和30天内非计划再入院作为结局变量的零模型检验结果。除急性心肌梗死外，其他疾病的结果均显示存在空间近邻效应，表明存在空间相关性，因此需要使用空间模型来获取更准确的估计值。
表2中右侧部分展示了医院竞争对院内死亡影响的分析结果。五种代表性疾病的医院市场集中度系数方向均为负。具体来说，缺血性脑卒中、出血性脑卒中和急性心肌梗死的回归系数分别为-0.02、-0.20、-0.06，但在5%的显著性水平下均不具有统计学意义，说明医院竞争程度对这三种疾病的院内死亡风险无显著影响。然而，慢性阻塞性肺疾病的回归系数为-0.34（P<0.05），肺炎的回归系数为-0.37（P<0.01），这表明医院竞争程度越激烈，慢性阻塞性肺疾病和肺炎患者的院内死亡风险越高。
表3中右侧部分分析了医院竞争对30天内非计划再入院的影响。缺血性脑卒中、出血性脑卒中和肺炎的医院市场集中度系数分别为-0.04、0.01和0.03，但均在5%的显著性水平下不具有统计学意义，表明医院竞争对这三种疾病患者的30天内非计划再入院风险无显著影响。慢性阻塞性肺疾病的医院市场集中度系数为-0.06（P<0.05），显示医院竞争程度增强会增加慢性阻塞性肺疾病患者的再入院风险；急性心肌梗死的回归系数为0.37（P<0.05），表明医院竞争程度越激烈，急性心肌梗死患者的再入院风险越低。
表2 医院竞争对院内死亡影响的MMMC模型结果
表3 医院竞争对30天非计划再入院影响的MMMC模型结果
4. 研究结论
本研究有两个主要发现。第一，在中国医院竞争对住院质量的影响存在疾病异质性。第二，大多数代表性疾病均显示存在空间近邻效应，提示空间相关性。
结合中国的医疗环境及各疾病特点，这些发现可以进一步解释如下：根据急诊入院率和疾病定义，本研究将慢性阻塞性肺疾病和肺炎归类为非急性疾病，而将急性心肌梗死、缺血性脑卒中及出血性脑卒中视为急性疾病。研究发现，医院竞争对急性疾病的住院死亡和30天内非计划再入院风险的影响不显著。在急性疾病发作后，患者紧急就医的需求使得距离成为择医的主要因素，限制了医院间的竞争对住院质量的激励作用。然而研究显示，医院竞争有效降低了急性心肌梗死患者30天内非计划再入院的风险，表明竞争改善了住院护理、患者健康教育和出院长期护理质量。这体现了中国在急性心肌梗死治疗和管理体系上的逐渐成熟。与此相对，尽管缺血性和出血性脑卒中也属于急性疾病，但其复杂的治疗需求和缺乏特定的质量控制指标使得提升护理质量面临挑战。
研究显示，医院竞争加剧与慢性阻塞性肺疾病和肺炎患者增加的住院死亡风险相关。这一趋势可能由三个因素引起：首先，病情严重的患者倾向于选择人口密集地区的大型医院，这些医院面临更激烈的竞争。其次，中国的医疗机构大多以按项目收费，缺乏透明度，使得医院可能更注重营利而非质量。第三，有研究发现在竞争激烈的环境下，医院可能更倾向于为预后较差的患者提供手术干预。由于在竞争激烈的市场中，医院更容易接纳重症患者，导致慢性阻塞性肺疾病和肺炎患者的死亡风险上升。
根据本研究的研究结果，提出以下三点政策建议：
1、提高医疗质量信息的透明度，使患者可以做出更明智的选择，从而促进医院间的有效竞争和质量提升。
2、建议医保支付将医疗质量纳入考量，以激励医院提高医疗质量。
3、对于竞争无法充分发挥作用的疾病，可采用综合政策工具，如强化过程质量监管等，确保医疗服务的整体质量得到提升。
Advanced Text Block
本研究由四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院潘杰教授、陆颖晖硕士研究生、江庆玲博士研究生、林小军副研究员和四川省卫生健康信息中心张雪莉老师合作完成。陆颖晖、江庆玲为本文的第一作者，林小军和潘杰为本文的通讯作者。
作者简介
陆颖晖
在读硕士
四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院
研究方向：统计方法在卫生政策研究中的应用
通讯邮箱：luyh2020@163.com
供稿：陆颖晖
编辑：王朝辉
审校：兰小梦