研究速递
今天分享的文章是一篇2024年发表在《JAMA Internal Medicine》上的定性研究。文章作者是来自美国德克萨斯大学（University of Texas）的Marisha Burden等人，文章题目为“识别和衡量医院医生和行政领导所经历的行政损害”。
文章内容
行政损害（Administrative Harm）是指由行政决策引发、在临床工作流程、患者安全、医护人员福祉及组织效率等维度所造成的不良影响。有研究表明，一方面，临床医生对那些受法规、财务激励、外部压力、时间限制、不确定性等因素影响下的行政决策感到不适。另一方面，许多行政决策受到利益驱动进而只关注医院的短期效益而忽视医院的长期发展，进而损害了患者和医务人员的权益。然而，目前多数研究都在关注临床医生的医疗决策行为，很少关注管理层行政决策和行政损害。因此文章研究：目前医院临床医生和管理者经历的常见行政损害类型与形成机制，以及干预和减少行政损害的潜在策略。研究一共招募了41名受访者，其中包含住院医师、管理者、高级实践护师等（Table 1）。研究采取定性的方法：首先，问卷调查了32人，一共有12个问题（Figure 1），主要用于评估对行政损害的认知、经历及组织响应机制；其次，组织10组焦点小组，采取半结构化讨论的形式；最后，针对调研资料，采用快速定性分析法（Rapid Qualitative Analysis）与矩阵分析（matrix analysis）等方法进行分析和三角验证。
Table 1. Survey Demographic Characteristics
Figure 1. Results for 32 Participants Who Completed the Survey
研究提取出3个“核心主题”和12个“子主题”，系统揭示了行政损害的形成机制、影响维度及干预路径（Figure 2）。首先，行政损害的来源是广泛且隐蔽的。来源包括医院内部的决策主体（如医院高管强制增加转诊量导致急诊过载）、医院外部的决策主体（如疫情期间政府要求突击培训）。但值得注意的是，受访者对于行政损害及其影响的知晓率很低。其次，在医院体系中，行政损害的识别与反馈机制缺失。主要表现为医院中“决策-执行”的断层，例如医院高层决定所带来的负面后果可能数月后才会显现，同时当决策出现负面影响时，执行层的员工没有匿名反馈的渠道。最后，文章进一步指出，造成这种行政损害的深层次原因是“组织压力”，具体而言，医院管理层的高风险决策和紧急命令往往会给执行层带来极大的负担，又因为医院的医疗部门和其他部门（如财务部门）很难实现有效协作，使得这种压力无法得到有效的应对和化解，进而加重行政损害。
Figure 2. Conceptual Model for Administrative Harm
文章也指出，虽然行政损害所涉及的是医院管理体系的问题，但实际上，其带来的负面影响是广泛的：例如，对患者而言，可能导致治疗延误以及临床记录失真等；对于医护群体而言，造成工作负担加重、道德困境以及长期的工作倦怠等。因此，文章也提出三个主要的干预举措：首先，需要将行政损害所带来的成本进行量化，计算行政损害所带来的经济损失。其次，加强组织内部的沟通，如鼓励行政领导定期临床轮岗（leader rounding），以及设置无责报告机制。最后，重塑医院内部的管理流程，在“决策-执行-评估”环节都设置规定和要求。
选择理由和阅读思考
虽然，文章的研究选题、研究内容和研究方法与传统的医学类研究存在较大差异，但也为当前的医疗卫生体系改革和医院管理提供了一种新的视角。文章的启示意义有三：首先，研究所提供的实证证据本身，给医院的内部管理工作提供了经验借鉴和参考，具有一定的实践意义。其次，文章尝试对“行政损害”这一概念进行界定和测度，并以辅之定性材料加以佐证，能够为后续的研究提供一定的实证基础和操作指导。最后，对行为干预类研究提供一个新的视角，即除了对医生的行为进行干预外，还可通过化解行政损害等途径，改善医护人员的工作体验、规范工作流程，进而提升医疗服务质量和保证患者的权益。
引用信息
Burden M, Astik G, Auerbach A, et al. Identifying and Measuring Administrative Harms Experienced by Hospitalists and Administrative Leaders. JAMA Intern Med. 2024;184(9):1014–1023. doi:10.1001/jamainternmed.2024.1890
原文链接
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2820266?resultClick=1
供稿 | 李唯为
编辑 | 古婧红
审校 | 颜婷 彭可馨