研究速递｜医疗补助制度与死亡率：来自关联调查和行政数据的新证据

收入不平等引起的健康状况的显著差异广泛存在。在美国，低收入群体的健康状况显著差于高收入群体，即便在糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病等慢性病领域已有有效的治疗方法和管理手段，其死亡率在特定年份的不同收入群体中也有显著差异，低收入群体死于这些疾病的风险仍比高收入家庭分别高出787%、552%和813%。美国政府为提高低收入人群的医疗服务可及性，进而改善其健康健康状况，于2014年出台《平价医疗法案》（Affordable Care Act，ACA），将获得Medicaid资格扩展至家庭收入低于联邦贫困线（Federal Poverty Level，FPL）138%的成年人。但是Medicaid覆盖范围的扩展（以下简称Medicaid扩覆）对死亡率的影响存在分歧证据，其原因有以下两点：一是大多研究采用自我报告健康指标，其反映健康意识或就医频率的变化，而非实际生理健康改善；二是研究设计的效力问题，人群层面数据包含大量不受政策直接影响的个体，稀释了真实效应，导致部分研究因统计效力不足无法检测到显著变化。因此，采用更具检验效力的研究设计和更具代表性的健康指标分析Medicaid覆盖范围扩展对死亡率的影响，对于合理设置补助资格、提高医疗服务可及性、改善人群健康状况具有重要意义。

研究采用事件研究法分析了2008年-2017年Medicaid扩覆前后近老年人（55-64岁）的死亡率变化情况。使用美国社区调查数据（American Community Survey ，ACS）、美国人口普查局的人口普查编号文件和医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的医疗补助登记管理记录的联合数据，共纳入56.6万人。结果显示，Medicaid扩覆后，符合Medicaid参与资格的人群增加了49.8%，Medicaid覆盖率增加了12.8%，每一年的覆盖天数增加了42.99天，研究期限内总和参与年数增加了0.375年（表1）。在死亡率方面，Medicaid扩覆后，内部原因死亡率和医疗可干预性死亡率分别下降0.235%和0.099%；外部原因死亡率上升了0.038%（表2）。在分析年龄异质性时，59-61岁和62-64岁年龄组的死亡率均有显著的下降，对于较年轻年龄组（53-55 岁和 56-58 岁）以及 2014年年龄在65岁及以上（有资格享受Medicare）的个体，死亡率降幅较小且无统计显著性（图1）。

研究结论表明Medicaid扩覆政策对目标样本的资格获取、医疗补助登记和保险覆盖产生了显著的大规模影响。此外，由于这些扩覆政策，个体累积的医疗补助和保险覆盖时长也有所增加。同时，Medicaid扩覆政策效果存在显著的年龄异质性，对55-64岁的近老年人的效果更为显著。