研究速递
今天分享的文献是2024年发表于《BMJ Global Health》的一项研究，作者来自复旦大学的刘心怡（Xinyi Liu）和张璐莹（Luying Zhang）。论文题目为《家庭医生制度对不同服务利用模式糖尿病患者的影响：基于组基轨迹模型的双重差分分析》。
文章内容
加强对慢性病患者的健康管理并引导其基层就医，始终是中国医疗卫生改革政策的重点，家庭医生签约服务更是当前医改深化阶段的核心内容。理论与实证研究均指出，部分慢性病患者长期依赖二、三级医院，其就医行为往往形成稳定模式，难以改变，成为政策落地的主要难点之一。如何有效影响并扭转这类患者长期固化的服务利用习惯、推动其就医行为向基层下沉，是我国基层医疗制度改革和慢性病综合防控亟需解决的关键问题。本研究聚焦于评估家庭医生制度是否能够有效改变糖尿病患者既往稳定的服务利用模式，对提升基层服务质量与效率、优化资源配置、控制慢性病发展具有重要意义。
该研究为一项回顾性队列研究，在中国东部某省会城市开展。基于2014–2017年糖尿病患者在社区卫生服务中心（CHCs）及二、三级医院的季度门诊利用数据，采用组基轨迹模型（GBTM）对患者的门诊就医行为进行轨迹拟合与聚类分析，最终识别出四类具有不同历史服务利用模式的患者群体：
轨迹组1：门诊综合低利用组，即对基层医疗服务机构和二/三级医院的门诊服务利用水平均较低的患者群体；
轨迹组2：基层门诊高利用组，即对基层医疗卫生机构门诊服务利用水平较高，而对二/三级医院的门诊服务利用水平较低的患者群体；
轨迹组3：二/三级医院门诊高利用组，即对二/三级医院的门诊服务利用水平较高，而对基层医疗卫生机构门诊服务利用水平较低的患者群体；
轨迹组4：门诊综合高利用组，即对基层医疗卫生机构和二/三级医院的门诊服务利用水平均较高的患者群体。
在此基础上，研究利用2014–2019年医保数据，采用倾向得分匹配-双重差分法（PSM-DID）评估2018年起推行家庭医生签约对不同类型患者的影响，主要发现如下：
第一，既往在基层门诊服务利用较少的患者签约家庭医生后门诊服务利用及费用的上升幅度最大，表明家庭医生制度有利于改善既往服务利用不足的糖尿病患者的慢性病健康管理。
第二，历史中高频率使用二、三级医院门诊的患者（轨迹组3和轨迹组4）签约家庭医生后门诊服务利用结构明显改变：其在基层医疗机构的门诊服务利用和费用明显增加，在二/三级医院的门诊服务利用和费用明显下降，说明中国的家庭医生制度能够有效地将既往长期习惯在二/三级医院就医的慢性病患者的服务利用下沉至基层医疗卫生机构，初步发挥了家庭医生作为医疗系统“守门人”的角色，一定程度上促进了分级诊疗。
第三，在费用方面，研究尚未观察到家庭医生制度对糖尿病患者住院费用和总医药费用的控制作用，说明家庭医生签约服务目前对签约患者的总体医药费用的控制作用尚不明显，尚未能成为患者医药费用的“守门人”，控费方面还需要进一步配套其他调控措施。
第四，各组患者签约家庭医生后，患者自付的医药费用均有显著降低，体现了当地医保政策有效地协同家庭医生制度为慢性病患者的就医提供了便利、提升了保障待遇，发挥了医保的杠杆作用，在引导患者合理就医的同时显著减轻了患者个人承担的医药费用负担。
Table 1 Demographic characteristics of patients in each trajectory group, 2014
Table 2 Results of propensity score matching – difference – in – differences analysis of effect of family doctor system on patients’ annual outpatient services utilisation and cost
Table 3 Results of propensity score matching – difference – in – differences analysis of effect of family doctor system on patients’ costs
在推进和落实家庭医生制度的实践中，如何从患者的需求和特征分类管理和服务，是全面落实有效签约、促进家庭医生签约服务提质增效的关键。基于该研究结果，根据慢性病患者服务利用状态、基本人口学特征以及疾病特征，可将患者分为四类群体，开展分类服务与管理：
第一类，目前卫生服务利用相对较少的、疾病严重程度相对较轻的糖尿病患者，服务重点是提高患者的健康意识，预防糖尿病并发症的发生和进展。
第二类，对于长期习惯在基层医疗卫生机构就医的糖尿病患者，应在既往服务的基础上，进一步优化服务流程、服务内容，提升患者的信任、获得感。
第三类，对于偏好在二/三级医院就诊、但疾病严重程度相对较轻的糖尿病患者，重点是将其卫生服务利用下沉至基层。这部分患者的卫生服务利用行为转变将是引导患者合理就医、推进分级诊疗制度实现的关键。
第四类，对于病情较为严重、必须在二/三级医院就医、配药、住院或进行手术等操作治疗的糖尿病患者，应建立更加畅通、快捷的转诊通道，并建立用药保障机制，对其出院后疾病恢复和进展的日常监测工作，适当提供随访、康复等服务。
选择理由和阅读思考
本研究创新性地融合组基轨迹模型（GBTM）与双重差分法（DID），首次系统揭示中国家庭医生制度对糖尿病患者就医行为的异质性影响，为破解“大医院人满为患、基层利用不足”的分级诊疗难题提供了关键实证依据。该研究强调政策需具备群体适配性——如对低利用群体应主动追踪管理，对高医院使用群体应强化转诊引导，对中国推进“精准化”基层医疗具有重要启示。
引用信息
Liu X, Zhang L, Fan X, et al. Impact of family doctor system on diabetic patients with distinct service utilisation patterns: a difference-in-differences analysis based on group-based trajectory modelling. BMJ Glob Health 2024;9:e014717. doi:10.1136/bmjgh-2023-014717
引用链接：https://www.bmjchina.com.cn/journals/selection/zhongguojiagao/2024/1230/2018.html
原文链接：https://gh.bmj.com/content/9/9/e014717
供稿 | 蒋瀚鸿
编辑 | 古婧红
审校 | 颜婷 何京蔓