■ 研究速递
今天分享的文章来自于 Marta Roczniewska 等人于2025年发表在《BMJ Quality & Safety》上的研究，聚焦瑞典初级保健医生提供低价值医疗的决策影响因素，通过析因调查实验展开分析。
背景
低价值医疗（Low-value care, LVC）指由于潜在的危害、成本、可用的替代方案或患者偏好而不太可能使患者受益的无效、低效或不必要的医疗行为。常见案例包括针对腰痛的不必要影像学检查、术前非必需实验室检测、呼吸道感染的抗生素滥用等。这类医疗行为不仅无法为患者带来获益，还会消耗医疗系统中本就紧张的时间与资源 —— 据估算，LVC 在所有医疗服务中的占比达 10%-30%，同时还会间接增加碳排放、医疗废弃物等环境负担。
为减少 LVC，全球已推出多项倡议（如起源于美国并扩展至 20 余个国家的 “明智选择” 运动），通过推动医患对话、制定实践推荐等方式规范医疗行为。然而，实践证据表明仅依靠这类推荐难以有效降低 LVC，核心原因在于现有研究虽已识别出部分影响 LVC 提供的因素（如患者期望、医生认知、科学证据等），但尚未明确这些因素的相对重要性，也未厘清它们之间如何交互作用以共同影响医生的决策。在此背景下，探究各因素对初级保健医生 LVC 决策的独立与联合影响，成为推动 LVC “去实施”（deimplementation）的关键前提。
研究问题
研究围绕初级保健医生提供 LVC 的决策过程，提出 3 个核心研究问题（RQs），以系统解析影响因素的作用机制：
RQ1：与证据、患者、医生及医疗环境相关的各类决定因素，对医生提供 LVC 决策的相对重要性如何？（即单因素独立影响的强弱排序）
RQ2：患者对 LVC 的请求、医生对 “反对 LVC 证据” 的可信度认知，如何与其他决定因素（如 LVC 耗时、成本、患者年龄）交互作用，进而影响医生的决策？
RQ3：医生对 “漏诊严重疾病” 的担忧程度，如何影响其提供 LVC 的决策？
研究设计
研究采用横断面析因调查实验，以瑞典初级保健医生为研究对象，通过 “虚拟医疗场景（vignette）” 模拟临床决策情境。最终共纳入 593 名符合条件的医生，覆盖瑞典全部 21 个医疗区域。基于过往研究识别出的 LVC 影响因素，确定 6 个核心维度及各维度水平（见table 1）。通过 “笛卡尔积” 生成96 个初始场景，为确保研究可行性与统计效率，最终选取 24 个场景，并将其分为 4 组 “调查卡组”，每组含 6 个场景，医生被随机分配至 1 组并完成所有 6 个场景的决策评估。
自变量：患者年龄、患者 LVC 请求、医生对 LVC 的认知、反对 LVC 证据的可信度、LVC 耗时情况、初级保健中心（PCC）的 LVC 成本、医生漏诊担忧程度。
因变量：医生对 “提供该 LVC” 的可能性评分，采用 0%-100% 滑块量表（0%=“极不可能”，100%=“极可能”）。
采用多水平模型（MLM） 分析数据，将 “虚拟场景因素” 作为水平 1 变量，“医生个体特征” 作为水平 2 变量，通过 3 个递进模型回答研究问题：模型 1 分析单因素主效应（RQ1），模型 2 加入因素交互项（RQ2），模型 3 加入漏诊担忧变量及交互项（RQ3）。
Table 1. Vignette dimensions and their levels
研究发现
（一）单因素对 LVC 决策的独立影响（RQ1）
各因素对医生提供 LVC 概率的影响幅度存在显著差异，其中患者请求与医生正面认知是影响最强的两个因素；
患者提出 LVC 请求时，医生提供 LVC 的概率比 “无请求” 时高 14pp（百分点）；
医生对 LVC 持正面认知时，提供概率比 “负面认知” 时高 13pp；
其他因素影响依次为：初级保健中心（PCC）低成本比高成本高 11pp、LVC 不耗时比耗时高 6pp、反对 LVC 的可信证据比不可信证据低 7pp；75 岁患者的 LVC 提供概率比 25 岁高 6pp，50 岁患者比 25 岁高 3.96pp。
Table 2. Multilevel analysis predicting the self-rated likelihood of providing the LVC from vignette (level 1) and participant (level 2) factors
（二）因素交互作用对 LVC 决策的影响（RQ2）
患者请求与其他因素的交互作用最为显著，且直接改变 LVC 提供概率的变化趋势，见Figure 1：
患者请求 × 证据可信度：无可信反对证据时，患者请求使 LVC 概率增加 19pp；有可信证据时，仅增加 12pp，证据削弱请求影响 11pp；
患者请求 × 耗时情况：LVC 耗时情况下，患者请求对决策无显著影响；LVC 不耗时情况下，患者请求使概率增加 29pp；
患者请求 ×初级保健中心（PCC）成本：LVC 低成本时，患者请求使概率增加 18pp；高成本时，仅增加 13pp；
证据可信度 × 耗时情况：可信证据 与LVC 耗时结合，显著降低 LVC 提供概率。
此外，患者请求 ×年龄：患者有请求时，年龄对 LVC 决策无影响；患者无请求时，与50岁或25岁的患者相比，75岁的患者更有可能被提供LVC。
（三）医生对漏诊的担忧对 LVC 决策的影响（RQ3）
医生漏诊担忧程度与 LVC 提供概率呈正相关：漏诊担忧评分每升高 1 个单位，LVC 提供概率显著增加（回归系数 3.59，p<0.001），样本中医生漏诊担忧均值为 2.20（SD=1.10）；
证据可信度可调节漏诊担忧的影响：虽漏诊担忧越高，LVC 提供概率越高，但在 “有可信反对证据” 的场景中，这一增长趋势更平缓，即可信证据削弱了漏诊担忧的作用。
结论
文章发现在影响瑞典初级保健医生提供 LVC 的 6 个因素中，患者请求与医生对 LVC 的正面认知是独立影响最强的因素；同时，患者请求会 “放大” 其他因素（如低成本、不耗时）的作用，而反对 LVC 的可信证据与LVC 耗时则会 “缓冲” 患者请求的影响；此外，医生对漏诊严重疾病的担忧会提高 LVC 提供概率，但可信证据可缓解这一担忧的作用。
选择理由和阅读思考
该研究通过精巧的实验设计揭示出临床决策的复杂性，即一项LVC的提供并非由单一因素决定，而是多因素动态博弈的结果。患者请求不仅本身作用强大，还能放大其他情境因素的影响，这凸显了医患沟通和患者教育在控制LVC中的关键地位。研究结果为减少初级保健医疗中 LVC 提供明确了干预方向，包括提升医生对 LVC 的认知与证据更新能力；开发医患沟通工具，如医生话术脚本，帮助医生向患者解释拒绝 LVC 的原因；引入临床决策支持工具，减少医生因漏诊担忧或信息过载导致的非理性决策；加强公众教育，纠正 “更多医疗 = 更安全” 的认知误区。该研究的实际意义在于为“去实施”策略提供了精准的干预靶点。
患者需求和医生对该医疗实践的积极认知是提高低价值医疗服务提供可能性的最主要因素，在文章中分别使提供概率提升 14 个百分点和 13 个百分点。当低价值医疗服务成本较低或耗时较少时，患者需求会进一步推动服务提供概率分别上升 29 个百分点和 18 个百分点。相反，若存在反对该低价值医疗服务的可靠证据，患者需求对服务提供的推动作用会降低 11 个百分点。医生对漏诊严重疾病的担忧与低价值医疗服务提供概率升高相关，而反对该服务的可靠证据则会削弱这种担忧的影响。
引用信息
文章信息
Roczniewska M, Augustsson H, Ingvarsson S, et al.Relative importance and interactions of factors influencing low-value care provision: a factorial survey experiment among Swedish primary care physicians.BMJ Quality & Safety 2025;34:570-579.
https://doi.org/10.1136/bmjqs-2024-018045
原文链接：
https://qualitysafety.bmj.com/content/34/9/570
供稿 | 罗 睿
编辑 | 古婧红
审校 | 颜 婷 彭可馨