蓝天骄
四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院
四川大学西部农村卫生发展研究中心
四川大学健康城市发展研究中心
潘杰
四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院
四川大学西部农村卫生发展研究中心
四川大学健康城市发展研究中心
Tianjiao Lan, Jay Pan*.
(2020)The Association of Market Mix of Hospital Ownership with Medical Disputes. INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing.
DOI: 10.1177/0046958020971403
1.摘要
我国医疗纠纷的普遍性与严重性已引起社会和学术界的关注，如何缓解医疗纠纷成为人们密切关注的问题。随着一系列政策的实施，中国私立医院市场在过去十年内迅速扩张。而现有社会办医发展能否缓解医疗纠纷尚不得知，本研究旨在弥补这一空白的研究领域。本研究收集了2012-2015年中国四川省所有医院的数据（2171家医院）。采用了负二项跨栏(negative binomial hurdle model)模型，结果表明，对于有医疗纠纷的医院，私立医院的市场份额与医疗纠纷数量呈倒U形关系。然而，私立医院的市场份额与纠纷发生概率之间没有显著关系。进一步研究发现，对于有医疗纠纷发生的私立医院来说，医院竞争在私立医院市场份额对医疗纠纷数量的影响上起着保护作用，阻碍了纠纷数量的增加，促进了纠纷数量的迅速下降。但是医疗质量对此没有显著作用。本研究结果还支持鼓励中国建立新的私立医院，而不是将现有的公立医院私有化。
2.前言
本研究运用行政区划和私立医院市场份额去界定医院市场，衡量医院产权市场结构，对2012年至2015年中国四川省所有医院中应用负二项跨栏模型，探讨医院产权市场结构与医疗纠纷的关系。
过去十年来，中国的医疗纠纷数量激增，且近年来的医疗纠纷发生率也居高不下。根据一项在华南最大城市广州的调查，2008年至2012年，牙科医疗纠纷的年增长率达到19.6%，且医疗纠纷数量翻了一倍。2013年中国国家卫生委员会的数据显示全国约有7万起医疗纠纷事件。尽管从2013年到2018年，全国年医疗纠纷数量下降了20.1%，但中国每年仍有数以万计的医疗纠纷。医生和病人之间日益紧张的气氛导致了辱骂、威胁甚至暴力。中国国家卫生健康委员会的数据显示2006年有9831起涉及医疗机构物理暴力的”重大骚乱”，到2010年，这一数字几乎也翻了一倍，达到17243人。医疗纠纷在社会和学界中已经引起了巨大的关注，如何缓解医患关系并减少医疗纠纷的发生已成为人们密切关注的问题。
医疗纠纷的原因多种多样，包括患者就医负担过重、医疗服务质量低于预期、医患沟通不畅、医院内部管理不善等。然而，病人对医生和医院提供服务的不满意仍然是大多数医疗纠纷的根本原因。因此，缓解医疗纠纷的有效手段是促使供给方为病人提供更满意的服务，改革整个卫生服务供给系统极为迫切。
中国政府于2009年启动了新一轮国家医疗卫生改革，其中一项主要政策是放宽私立医院的进入和业务壁垒，促进私立医院的发展。同时鼓励私立医院不仅提供更多样化的（高端）医疗服务，而且提供基本医疗服务。私立医院作为医院实体市场的有益补充，他的引入将加剧医院的竞争，导致整个医疗服务供给系统的能力和效率提高。
在一系列政策实施之后，中国医疗服务体系中的私立医院在过去十年中已经迅速扩张。根据《中国卫生统计年鉴》，自2015年以来，私立医院的数量已经超过了公立医院，2017年私立医院占所有医院的60.4%。此外，私立医院病床的占比从2009年的10.5%增长至到2017年的24.3%，翻了一倍。
考虑到私人医院的引入会改变整个医疗供给系统结构，本研究旨在关注私立医院的发展能否缓和医患关系，促进医疗纠纷的减少。相关研究对医院产权的市场结构如何影响医疗纠纷所提供的证据十分有限。潘杰等人利用调查数据探讨了患者不满意的决定因素;他们确定私立医院的市场份额是一个决定因素，并发现其与患者满意度呈负相关关系。杨谦和潘杰的研究未直接研究私立医院的市场占有率，而是分析了医院竞争与医疗纠纷发生率的关系，发现二者之间呈现一种倒置的U型关系。余等人采用定性研究（寻根分析），发现医院竞争的缺乏会导致医疗纠纷的增加。
为了提供补充证据，本研究利用在不同时间和地区发展阶段上私立医院市场份额的丰富变化，探究医院产权市场结构对医疗纠纷的影响，为正在进行的医院产权市场结构改革的讨论提供重要的政策参考意见。
本文的其余部分按如下方式组织。背景简要介绍了我国医院的产权、级别和偿付机制。数据和方法描述了假设、数据、变量和分析方法。结果介绍了实证结果和稳健性测试。讨论后并得出结论。
3.背景
总的来说，中国的医院可以按所有制分为公立医院和私立医院。所有公立医院都是非盈利性医院，而私立医院则由非盈利医院及营利性医院组成。公立医院是免税的，其特点是”不分配约束”，要求它们利用其盈余收入来进一步实现他们的使命（提升服务质量和促进人口健康），而不是将盈余收入作为利润或个人分发给组织的股东。所有公立医院都签订了社会基本医疗保险项目合同，并受政府价格管制。与公立医院不同，私立医院无论是营利性医院还是非营利性医院，都可以制定自己的价格。然而，私立医院申请签订社会基本医疗保险项目合同的一个关键先决条件是，其提供的服务价格不能高于政府监管的价格（与公立医院的价格相同），即接受政府的价格管制。私立医院一旦成为了社会基本医疗保险合同医院，在私立医院就诊的患者的社会基本医疗保险报销政策与公立医院的报销政策相同。
中国根据不同级别和等级对医院进行监管。在实践中，被分为为三级（一级、二级、三级），每级再划分为甲、乙、丙三等。不同级别的医院在供给系统中扮演着不同的角色。一级医院主要提供常见病的治疗和康复服务。二级医院是接受一级医院转诊的地区医院，而三级医院总是该地区的医疗中心，为危重病人提供治疗。
医院分类的一个关键标准是医院病床数。一级医院床位不足100张，二级医院100-500张，三级医院500多张。所有的医院，无论所有权如何，都遵循相同的分类。一般来说，医院水平越高，政府监管价格上限越高（如果医院服务价格由政府监管）。在社会基本医疗保险报销政策上，不同级别医院的报销比例不同，上级医院的报销比例普遍较低。
4.数据和方法
4.1假设
基于私立医院在医疗供给系统中的争议性角色，我们假设社会办医发展对医疗纠纷的数量有不确定的影响。我们提出了两种可能机制来总结效果路径。
一是竞争机制。社会办医发展可以通过医院竞争减少医疗纠纷的数量。私立医院，大多数是利润最大化者，可能比公立医院更注重成本，效率更高。因此，医院可以为病人提供更优质、更低成本、更满意的医疗服务，从而减少医疗纠纷的数量。
另一方面，社会办医发展可能通过医院竞争增加医疗纠纷的数量。与一般市场不同，医疗服务市场的特点是信息不对称。此外，当竞争程度提高时，私立医院往往配备着具有竞争优势的先进医疗设备，以表示医疗质量的提高并且能吸引患者就医。与此同时，公立医院将被迫进入医疗设备竞争，并形成恶性循环。过多的设备将耗资巨大，所发生的费用将转于病人支付，从而增加医疗成本，同时对医疗质量的改进也十分有限。因此，私立医院的扩展，以及医院竞争的加剧，可能会导致更多的医疗纠纷。
二是监管机制。社会办医发展对医疗纠纷数量的影响会因政府监管水平而异。建国以来，中国的卫生服务体系一直以公立医院为主;因此，中国政府对私立医院的管理经验有限。此外，与公立医院不同，政府无法参与能够独立作出管理决策的私立医院的内部监管，导致医疗纠纷数量增加。但是，当私立医院发展达到一定水平时，政府将逐步加强对私立医院的监管，整肃整个医院市场，减少医疗纠纷。
4.2数据
我们的研究地区是中国西南地区的四川省（图1a）。全省土地面积和人均GDP分别排在中国大陆31个省的第五位和第二十一位，2017年人口为8302万。2012-2015年，四川省183个县的所有医院（2171所）全部包括在内。图1（b-d）显示了四川省各地区在地理、人口和经济发展各方面的巨大差距。四川东部有平原，人口密集，而川西的特色正好相反。
由于私立医院的发展可能与地区内的地理、人口和经济因素紧密相连，四川省私立医院发展差异较大，这为探索私立医院市场份额与医疗纠纷之间的关系提供了难得的机会。图2显示了研究期间该省私立医院的发展情况，以及2015年私立医院分布的区域差异。
我们将一家医院作为我们的分析单位。我们的数据有两个组成部分：医院级数据和县级数据。医院级数据是从四川省卫生健康委员会提供的医院年度报告中提取的行政数据，涵盖了各医院的基本和供给信息。医院的基本信息包括医院所有权（公共、私营非营利和私人营利）、医院级别（一级、二级、三级和未分级）、是否为综合医院和医院病床总数;供给信息包括去年医疗纠纷数量和病人数量。县级数据来自四川省统计年鉴，包括每个县的人口、城市化率和人均GDP。
数据根据如下进行归纳总结、归因和排除。首先，覆盖了所有医院，2012-2015年四川省共有7542个观测值。其次，对患者数量、医疗纠纷数量、医院病床数等缺失项目值进行插补。某家医院的患者数量缺失值是使用该医院的均值或多年来所有医院的均值来估算的。缺少的医疗纠纷数量处理方式相同，但中位数使用了不同的方式处理; 医院病床总数的缺失值是使用了先前的数据来估算的。第三，我们排除了患者数量为零的观测值，因为在这种情况下不会出现医疗纠纷。我们的最终数据库由 2012 至 2015 年的 7366 个观测值组成。为了验证结果的稳健性，我们列出了所有被排除的不完整的观测值和0 患者的观测值，请参考补充附录中的图 S1、S2 和表 S1、S2。
4.3变量
本研究的结果变量是去年某家医院的医疗纠纷数量。据四川省卫生健康委员会称，医疗纠纷是指在患者（或患者亲属）与医院之间产生的，因对医院提供的医疗服务不满而发生的纠纷;医疗纠纷事件由患者登记投诉记录。我们的研究将能解决大多数医疗纠纷。但是，只有在医院登记的医疗纠纷会被记录，因此未记录的纠纷不会在我们的研究中显示，例如，小争议（及时或私下解决）可能不包括在我们的数据库中。我们无法估计未记录的纠纷。
图 3 显示了我们医疗纠纷数据的分布情况。这一直方图表明，医疗纠纷的分布存在相当大的差异：大部分的医院没有医疗纠纷，而有些医院每年经历十多起医疗纠纷。直方图表明了医疗纠纷的零膨胀和过度分散。
关键目标自变量是社会办医发展，以私立医院的市场份额来衡量。根据相关研究，我们使用行政县来区分和定义医院市场。在每个县内，我们计算私立医院市场在总医疗费用中所占的份额。
表1列出了关键变量的详细定义和汇总统计。医疗纠纷数量的平均偏差和标准偏差分别是3.180和9.535，表明原始数据存在相当大的过度分散。私立医院市场份额从0到1，平均和标准差分别为0.125和0.100。与相对较小的市场份额相比，私立医院的总数超过了公众。公立、私立非盈利医院和私立营利性医院的比例分别是44.8%、17.1%和38.1%。多数 （53.2%）医院没有分级，其次是二级（25.3%）、一级（15.2%）和三级（6.3%）医院也没有分级。其中，综合医院占分析样本的62.2%。我们的样本病床平均数为168张，每年患者平均数量为83270个。在区域经济发展方面，人均GDP为41999元。城镇化率为45.7%，每个县平均人口为671530人。
4.4方法
由于医疗纠纷尚未得到广泛研究，我们选择评估模型时没有相关文献研究可供参考。医疗纠纷以非负数、整数计数数据进行测量，样本中存在着过多的0值和过度分散的值。几种回归模型可以应用于模型计数数据，包括泊松、负二项式、零膨胀和跨栏模型。考虑到数据中潜在的零膨胀和过度分散问题，以及与零膨胀模型相比的可解释的优越性。我们参考了相关研究，并参考了相似类别数据，最后在研究中选择了栅栏模型。
栅栏模型是两部分模型的模拟，在我们的研究中有以下两个部分：跨栏部分和计数部分。跨栏部分为右审查的因变量进行模型，指示具有医疗纠纷的医院 = 0 或> 0，其中所有大于 0 的值都固定在1。在计数部分中，一旦跨越障碍（对于争议 > 0 的观测值），将应用截断的泊松或负二项模型来模拟左截断的因变量”纠纷”，该变量将具有严格的正计数。模型中两部分的参数分别估计如下：
其中Disputesi 是医院I 医疗纠纷的数量，si 即私立医院的市场份额。zi, xi分别表示跨栏和计数部分的协变量向量。在这项研究中，这两个部分被设置为共享相同的协变量，包括医院特征、县特征和假设年。g 和 b 分别是分别属于 z 和 x 的系数矢量。fzero是跨栏部分的概率密度函数，通常使用二进制logit 模型（逻辑回归）进行建模。fcount是计数部分的对应项，通常使用左截断（Disputesi > 0）泊松模型或负二项模型进行建模。
在此研究中，选择logit 模型来指定跨栏部分 (fzero)，选择左截断负二项模型来指定计数部分(fcount)。在泊松、负二项式、泊松跨栏和负二项跨栏模型之间进行了规范测试，以选择最合适的模型。Vuong 测试应用于非嵌套模型（即泊松模型和泊松跨栏模型）之间的检验，其中设置了正显著统计数据来支持跨栏模型。采用似然比检验（LR）测试来比较嵌套模型（即泊松模型和负二项模型）。图 4 显示了规范测试结果。
注: (1) Negbin Model 表示负二项模型. (2) *** p < 0.001, ** p < 0.05, * p < 0.1.
因此，跨栏部分针对医院发生医疗纠纷的概率，而计数部分则对医疗纠纷医院医疗纠纷的均数进行建模。本文报告了群集标准误（县级）。所有分析都使用 R 3.5.1进行。
5.结果
5.1医疗纠纷与社会办发展的分析
Lowes 曲线首先被用于探寻医疗纠纷与私立医院市场份额之间的关系。虽然曲线未对控制变量进行调整，但图 5 说明了这种关系的重要特征。 图 5 （a） 显示了医疗纠纷平均发生概率与私立医院市场份额的Lowess曲线（所有观测值），这暗示了两者之间的大致线性关系。图5（b）显示了医疗纠纷平均发生数量与私立医院市场份额的（对于医疗纠纷发生的观测值）的Lowess曲线，显示了非线性（更确切地说，是二次）关系。
Lowes 曲线意味着私立医院市场份额的独立变量应以线性形式添加到跨栏部分（逻辑回归），然而其以二次形式添加到计数部分（具有纠纷的观测值的负二项回归）。
表 2 使用负二项跨栏模型报告估计值。在计数部分（医疗纠纷观测值的负二项回归），私立医院市场份额及其二次项的系数在5%水平上具有统计显著性。线性项的正系数和二次项的负系数表明，对于有医疗纠纷的医院，私立医院市场份额与医疗纠纷数量存在倒置的U型关系。移动到抛物线曲线，拐点位于0.231[-1.56/（-3.373*2）]，这是医疗纠纷的最坏情况。结果表明，对于医疗纠纷的医院来说，随着私立医院市场份额的增加，医疗纠纷的数量最初呈上升趋势，但在达到0.231的峰值后开始下降。然而，在跨栏部分（逻辑回归）中，我们发现私立医院的市场份额与医疗纠纷发生概率之间没有显著关系。
就其他协变量而言，对于计数部分（即参数估计，至少为具有一个医疗纠纷的医院为条件），二级医院和三级医院的医疗纠纷平均数量分别一级医院的医疗纠纷数量是 1.808 倍[exp（0.592）] 和 1.806 倍[exp（0.591）]。综合医院往往比专科医院（RR= 1.240）经历更多的纠纷。医院病床和患者数量的增多与医疗纠纷数量增多有显著关系。最后，医院所有权或县域特征与医疗纠纷数量没有显著差异。
对于跨栏部分，二级医院和三级医院发生医疗纠纷的预期相对危险度（OR）分别是一级医院的2.430倍[exp（0.888）]和2.065倍[exp（0.725）]。医院病床数量增加、患者数量增加、人均GDP增加，与医疗纠纷发生的增加有显著关系。与医院其他特征或县域特征没有显著差异。
5.2竞争机制分析
如导言所述，提出了两种可能的机制，以总结私立医院市场份额的增长如何影响医疗纠纷：竞争和监管。在本节中，我们旨在验证竞争机制的工作原理。
图 6 显示了基本模型与进一步控制了赫芬达尔-赫希曼指数 （HHI） 模型之间的跨栏模型计数部分的私立医院市场份额系数（线性项和二次项）的差异，该指数通常用于衡量医院竞争程度 b。图6（a）中的红色和蓝色曲线显示，在其他协变量上，私立医院市场份额对基本模型和深入控制竞争程度的模型中医疗纠纷数量的影响。图6（b）显示了根据私立医院市场份额的变化，其线性项和二次项系数的一阶衍生物（边际效应）的变化。我们还在跨栏模型中添加了医院产权市场结构和 HHI 的相互作用，以探索是否有任何修饰效应。然而，这种相互作用没有统计学意义。由于字数限制，我们没有在这里过多赘述结果。
基本模型和控制竞争模型之间的似然比检验表明，这两个模型之间有统计学意义，如表3所示。结果表明，在控制竞争之后（也就是私立医院市场份额的增加不会导致医院竞争的加剧），在私立医院市场份额与医疗纠纷数量之间的倒U型关系中，凹曲线的上升部分上升得更快，而下降部分的下降速度更慢。这意味着竞争在私立医院市场份额对医疗纠纷数量的影响中起着保护作用：竞争可能阻碍医疗纠纷数量的增加，并促进医疗纠纷数量更迅速的下降。此外，若在基本模型中添加竞争变量将使凹曲线的拐点向右转，这意味着在较高的私立医院市场份额中，医疗纠纷数量将开始下降。
以下分析进一步探讨了私立医院市场占有率增高时，医院是否会通过提高医疗质量来相互竞争。图7a和b说明了基本模型与深入控制医疗质量的模型之间的跨栏模型计数部分的私立医院市场份额系数的差异。图 7 中的两个部分与图 6 中的两个部分类似。结果表明，基本模型与医疗质量控制模型在凹面曲线和边际效应上存在轻微差异，这意味着医疗质量在民营医院市场份额对医疗纠纷数量的影响中起着很小的作用。似然比检验表明，两个模型之间有统计学意义，如表 3 所示。
5.3稳定性检验
在我们主要的回归分析中，选择了在私立医院的患者费用的来衡量其医院产权市场结构。为了测试此测量的稳健性，我们根据医院病床总数和患者数量计算私立医院的市场份额。此外，为了对定义医院市场不同方法的敏感性进行测试，我们采用 15 英里的半径固定方法重新定义医院市场。此外，为了检查异常值是否会显著影响我们的整体结果，我们排除了医疗纠纷数量超过 50 的异常值，以检查其稳健性。
表 4 报告稳健性测试的结果。结果与主要回归结果相似，包括符号、拐点和估计系数的统计学意义，表明我们结果的稳健性。
Note: (1) GDP经通货膨胀率调整，以2015年人民币计算。(2)其他控制变量包括:医院所有权和等级、是否为综合医院、医院床位数、病人数量、人均GDP、城市化率、人口和年份哑变量。(3)括号中显示的聚类标准误差(县级)计算的95%置信区间。(4) *** p < 0.001, ** p < 0.05, * p < 0.1.
6.讨论
本研究采用负二项跨栏模型，探讨医疗纠纷与医院产权市场结构的关系。实证结果表明，对于医疗纠纷的医院来说，医院的市场份额与医疗纠纷数量有着倒置的U型关系。在私立医院的市场份额为0.231时，医疗纠纷数量达到峰值。
对于有纠纷的医院来说，在私立医院市场份额相对较低情况下，私立医院的市场份额与医疗纠纷数量呈正相关关系。这些结果可能与私立医院当时的生存困境有关。在私立医院市场倦怠的情况下，如我国新一轮国家卫生改革初期，私立医院普遍具有规模小、医务人员和医疗设备资源稀缺，专科医院多的特点。因此，与公立医院相比，私立医院吸引患者就医的难度较大，生存难度大。鉴于生存的压力，他们可能会进行不良活动以带来收益，使医院继续运作。这些不良活动主要包括三种主要类型：降低医院费用、诱导病人就医行为、增加病人医疗费用。具体来说，他们可以简化医疗服务以降低医院费用，利用误导性宣传来吸引更多的病人就医，诱导患者的医疗需求，这些都是医疗纠纷的主要原因。
虽然竞争对私立医院市场份额在医疗纠纷数量的影响起着保护作用，但现阶段竞争机制并不占优势。上述不良行为是由于私立医院的监管不力所致。虽然私立医院市场份额的增长助长了竞争，但是若市场上引进了更多不受管制的实力薄弱的私立医院，可能会导致不良行为盛行。这将加剧医院市场环境的恶化，诱使有医疗纠纷的医院采取更多不良行为，最终增加医疗纠纷的数量。
而当私立医院市场占有率达到一定水平时，政府将开始关注私立医院市场，并逐步加强监管，纠正上述不良行为。此时，因为私立医院市场的增长，恶性循环将被打破，竞争可能开始主导医院市场，导致医院提供更令人满意的医疗服务。同时，为了吸引更多的患者，医院，尤其是私立医院，必须重视建立市场声誉，并征求患者的反馈。因此，私立医院的市场份额与现阶段医疗纠纷数量呈负相关。
对竞争机制的分析结果表明，医院产权的市场结构对医疗纠纷数量的影响部分是由医院竞争所解释的。在控制竞争后分析的计数部分，私立医院市场份额的线性项和二次项的统计学意义都意味着医院产权的市场结构对医疗纠纷数量的影响不仅通过竞争机制实现。控制医院竞争后的剩余影响，很可能是通过改革整个医疗服务供给系统，即医院所有制市场结构的引入。有趣的是，我们还发现竞争在医院所有制市场结构对医疗纠纷数量的影响中起着保护作用。它缓解了引进私立医院的负面影响，强化了对公立医院的积极作用，即医院所有制的市场结构通过竞争可以提高卫生服务系统的表现。因此，我们建议政府在鼓励更多私立医院进入医院市场的同时，应建立一个更好的政策环境，以便医院市场的有序竞争。此外，这些结果还支持鼓励建立新的私立医院，而不是将中国现有的公立医院私有化。与公立医院私有化相比，鼓励建立新的私立医院将加剧竞争，提高私立医院的市场份额。
此外，医疗质量分析结果表明，医疗质量在私立医院市场份额与医疗纠纷数量的影响上作用不大。这意味着，目前私立医院很少通过医疗质量与其他医院竞争。根据《2018年中国卫生健康统计年鉴》，近90%的三级医院为公立医院;而私立医院主要是低水平医院。私立医院的病人情况一般都很温和，他们对医疗质量的好坏并不特别注重。因此，私立医院缺乏提高医疗质量的动力。更重要的是，质量越好通常会导致私立医院成本较高，不利于吸引中低收入患者。这些情况有两个可能原因。首先，正如我们上面所讨论的，医院的医疗质量可能不是私立医院市场份额对医疗纠纷影响所发生因果关系中的变量。其次，住院死亡率作为医疗质量的代表变量，可能无法全面反映医疗质量，而刘等人则更全面地理解了医疗质量，包括沟通、患者期望、并发症和治疗失败。面对竞争时，医院可能会去提高容易被患者观察和理解到的医疗质量维度，这就可能导致两项研究的结果不同。
我们的研究结果与以往研究的另一个不同之处是，Tucker等人发现，系统地追求利润会恶化医患信任关系，导致不同医院产权之间的医疗纠纷数量存在差异，而不同医院产权之间的差异在我们的研究中没有统计学意义。Tucker等人的研究是一项定性研究，主要关注患者对医生的信任。然而，影响公立和私立医院之间医疗纠纷数量差异的因素很多，例如等候时间、医院环境、医生的态度等，都可能导致我们的发现与他们的发现不同。
我们认识到本研究有几个局限性。首先，本研究采用的分析策略不能完全解决内生性问题。存在潜在的遗漏变量，如社会情绪和地方政府管理，这将影响自变量和因变量。其次，自我选择偏差在我们的研究中确实存在，由于个人信息的缺乏，我们无法纠正这种偏差。然而，对于我们的目标关键自变量私立医院的市场份额，我们认为自我选择偏差不会对系数估计产生相当大的影响。私立医院的市场份额是市场层面的属性，而不是设施层面的。鉴于疾病谱、医院特点和医院市场特点，我们有理由认为，在医院市场中私立医院市场份额的患者，其条件差异不大。例如，私立医院在A市场和B市场的市场份额为30%，但A市场的私立医院主要由严重疾病患者组成，而B市场的私人医院正好相反，这不太可能。因此，我们认为自我选择偏差不会以太大地影响我们的主要结论。第三，我们建议鼓励中国新的私立医院，而不是将中国现有的公立医院私有化。对于这项政策建议，我们并没有直接证实其合理性，例如，直接比较医院市场中新私立医院与公立医院私营化对的医疗纠纷影响差异，主要是因为公立医院私营化在我们的数据库中非常罕见。这个缺点降低了我们政策建议的证据强度。
7.结论
为加强医疗服务供给和医院竞争，中国自2009年以来实施了一系列鼓励私立医院的政策。我们的研究表明，对于有医疗纠纷的医院来说，私立医院的市场份额与医疗纠纷的数量有着倒U型的关系。进一步分析表明，竞争在私立医院市场份额对医疗纠纷数量的影响起着保护作用：竞争可能阻碍医疗纠纷数量的增加，促进医疗纠纷的迅速下降。调查结果支持鼓励新的私立医院，而不是将中国现有的公立医院私有化，这对于正在进行的关于医院产权市场结构改革的讨论提供了重要的政策参考意见。
end
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