近日，四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院联合南方医科大学卫生管理学院、华中科技大学医药卫生管理学院、北京大学公共卫生学院、清华大学万科公共卫生与健康学院、澳大利亚莫纳什大学公共卫生与预防医学学院、福建医科大学卫生管理学院、成都中医药大学公共卫生学院、四川大学华西医院、国家卫生健康委医药卫生科技发展研究中心、国家卫生健康委统计信息中心、俄罗斯圣彼得堡理工大学先进制造技术研究所和兰州大学循证医学中心等机构在“Global Health Research and Policy”发表题为“Development of the China’s list of Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSCs): A Study Protocol”的论文。
目前国内尚无基于我国人口疾病罹患情况、医疗技术水平、疾病负担和保障水平等医疗卫生国情的门急诊服务敏感疾病（Ambulatory Care Sensitive Conditions, ACSCs）“中国目录”。本研究依据世界卫生组织和国际循证临床实践指南的制订方法，借鉴ACSCs国际制订经验，通过组建多学科工作组，综合运用概况性评价、系统评价、德尔菲法、面对面共识会议法等多种方法，前瞻性地探索并制订适用于我国现阶段医疗卫生国情的ACSCs“中国目录”，供卫生政策制定者使用。
Wang J, Xu D, Zhang Y, Fu H, Wang S, Ju K, Chen C, Yang L, Jian W, Chen L, Liao X, Xiao Y, Wu R, Jakovljevic M, Chen Y *, Pan J *. Development of the China’s list of Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSCs): A Study Protocol. Global Health Research and Policy, 2024, 9:11. DOI: 10.1186/s41256-024-00350-5.
1. 背景
医疗服务质量直接关系到人民群众的健康权益和切身利益。提供充分、有效、平等的医疗服务不仅是世界卫生组织的内在要求，更是广大人民的迫切需求。医疗服务质量评价是卫生服务健康可持续发展的关键，长久以来都是国内外政策制定者和研究者探讨的重点话题。
为了评价医疗服务质量，美国学者David D. Rutstein等人于1976年首次提出将一些潜在的可避免发生的疾病作为评价医疗服务可及性和质量的负性指标，这些疾病被称为ACSCs。目前，ACSCs发生情况已引起国际社会高度重视，世界主要发达国家将其作为核心的医疗质量和可及性评价指标，应用到具体的卫生治理工作中。
但是，ACSCs发生情况不仅与患者的种族、年龄、就医倾向和健康状况等个人因素相关，也与经济发展水平、医疗保险覆盖率、疾病流行率、执业医师覆盖率等社会和医疗系统因素有密切关联。不同国家和卫生系统对ACSCs的界定并不相同。目前，中国学术界相关研究均使用其他国家目录，最主要的原因在于缺乏基于我国医疗卫生国情的ACSCs“中国目录”。
现阶段，随着我国人口老龄化加剧和疾病谱变化，包括住院卫生支出在内的医疗卫生支出日益增加，给个人、社会和国家均带来沉重负担。为高效合理地利用医疗资源，减少可以通过早期门急诊服务而避免发生的住院是关键。因此，制订符合我国医疗卫生体系及现状特点的ACSCs“中国目录”迫在眉睫。
2. 研究方法
本研究主要采用的研究方法包括概况性评价、系统评价、德尔菲法和面对面共识会议法，拟组建包括指导委员会、共识组、证据组、秘书组等在内的四个工作组，相互配合以完成各阶段研究内容。图1为本研究的技术路线图。
1.系统梳理现有ACSCs目录及制订方法
目的：检索、分析现有ACSCs病种及其制订方法相关的文献，获得制订原则与方法，拟定ACSCs初步目录。
方法：概况性评价。
方案：1）证据组系统地检索和筛选六个常用中英文数据库（中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台、MEDLINE、Scopus、Web of Science）中的ACSCs相关文献，梳理ACSCs制订原则与方法，并提取相关疾病信息。补充检索谷歌搜索引擎和国际主要的医疗质量研究机构网站。2）整理优化文献中的疾病信息，对共识组专家进行访谈与调研，补充ACSCs可能的相关病种，形成ACSCs初步目录。
2.综合评价ACSCs证据现状
目的：以初步形成的ACSCs目录，结合疾病住院率，进一步遴选ACSCs潜在病种，并综合评估其证据现状。
方法：系统评价。
方案：1）针对上述步骤形成的ACSCs初步目录，结合病案首页住院率数据，选取排名前三十的疾病作为潜在病种。2）针对各潜在病种，参考循证医学“6S模型”进行系统的证据检索、遴选与评价（图2）。检索数据库包括六个常用中英文数据库（中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台、MEDLINE、Scopus、Web of Science）和两个循证医学数据库（The Cochrane Library、Epistemonikos Database）。3）制作ACSCs证据总结表，为专家调查做准备。
3.展开多学科调查 目的：基于专家经验修订ACSCs目录，为面对面共识会议做准备。方法：德尔菲法。方案：1）调查对象：结合网络查询及指导委员会推荐确定受调查对象，纳入来自全国的多学科代表性人员，专业涉及卫生政策、流行病学、循证医学、相关临床专业和经济学等。2）问卷设计：问卷中首先对本课题背景信息进行详细说明，然后，针对每个ACSCs目录潜在病种，受调查者可以单项选择“同意”、“不同意”或“不确定”，亦可增添其他重要病种并注明原因。3）实施调查：基于网络“问卷星”开展两轮调查，逐轮收集意见并及时反馈。为排除可能的干扰，反馈信息将受调查者基本信息进行匿名化处理。4）统计并总结调查结果：汇总调查结果，记录和存档所有意见，并根据意见修订完善。两轮调查后“同意”比例超过75%的病种纳入目录，“不同意”比例超过50%的病种被删除，并根据调查结果排序，形成待正式发布的ACSCs目录。 4.面对面专家共识 目的：确定最终纳入中国目录的ACSCs疾病名称和编码，正式发布与推广。方法：面对面共识会议法。方案：1）材料准备：依据德尔菲调查结果，整理ACSCs目录纳入疾病名称、编码、证据现状和德尔菲调查结果，撰写拟发布文件，作为会议材料。2）会议筹备：确定面对面共识会议的规模、持续时间和会议地点，制定会议议程并做好相关安排。3）开展会议：会议主席介绍参会代表和会议议题，提供拟发布ACSCs文件及相关资料和证据，并详细介绍本课题的主要目的和方法，讨论确定ACSCs最终目录并正式发布。后期通过论文、报纸、学术会议、微信公众平台等多种方式进行全国范围内的推广与应用。
3. 讨论
迄今为止，许多国家和机构根据不同的卫生情况制订了相应的ACSCs目录。虽然各有不同，但学界也产生了普遍共识，即ACSCs通常包含三类疾病：一是通过注射疫苗可以减少发生进而避免住院治疗的传染性疾病，如麻疹、流行性腮腺炎等；二是通过及时有效的院外对症治疗可以适当控制并减少住院治疗的急性病症，如脱水症状、胃肠炎等；三是通过优质的院外健康管理可防止急性加重或并发症发生而避免住院治疗的慢性非传染性疾病，如糖尿病、高血压等。
目前，国际已有的ACSCs目录主要采用德尔菲法或改良德尔菲法与名义群体法相结合通过专家咨询确定。本研究则基于严格的循证医学方法，并广泛吸纳多学科专家学者的建议与意见，兼顾了证据的科学性和实用性。
ACSCs与人群面临的健康挑战和卫生服务体系能力紧密关联。我国尚未形成本土化的ACSCs目录，对可避免住院的识别主要借鉴国外ACSCs目录。本研究创新性地研发首份聚焦中国医疗卫生国情的ACSCs目录，其发生情况可作为医疗服务质量和可及性指标对中国医疗卫生绩效进行科学准确的评价。不仅数据可及性较好，不需要进行复杂的流行病学调查，而且具有较强的政策意义，有助于及时发现存在的问题并制定针对性的卫生政策和措施，以期服务于以“价值医疗”为导向的卫生体系建设。
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本研究第一作者为四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院博士研究生王健健，兰州大学循证医学中心陈耀龙教授和四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院潘杰教授为本文的通讯作者。
作者简介
王健健
在读博士，四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院
研究方向：门急诊服务敏感疾病与可避免住院
通讯邮箱：wangjjlzu@163.com
供稿：王健健
编辑：王朝辉
审校：兰小梦