近日，四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院联合华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院在《中国全科医学》杂志分别发表题为“门急诊服务敏感疾病住院：概念、识别及政策启示”“门急诊服务敏感疾病的研究进展：基于CiteSpace的文献计量分析”和“门急诊服务敏感疾病住院的管理策略研究”的系列综述。
卢珊, 张研, 王健健, 潘杰*. 门急诊服务敏感疾病住院：概念、识别及政策启示[J]. 中国全科医学, 2024, 27(34): 4234-4240.
王健健, 卢珊, 张研*, 潘杰. 门急诊服务敏感疾病的研究进展：基于CiteSpace的文献计量分析[J]. 中国全科医学, 2024, 27(34): 4248-4255.
王健健, 张研, 卢珊*, 潘杰. 门急诊服务敏感疾病住院的管理策略研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(34): 4241-4247.
1. 背景
门急诊服务（包括基层医疗卫生机构、医院和其他医疗卫生机构的门诊和急诊服务）作为患者接触卫生服务系统的首要环节，不仅对患者的即时健康结局起着决定性作用，还是医疗系统整体运行效率和质量的关键。然而，门急诊服务的结果常很难评价。诸如死亡率一类的硬性指标虽然有时可归因于门急诊服务，但多数情况下死亡都发生在门急诊服务之后的很长一段时间后，而基于服务过程的中间性指标又无法衡量患者最终的健康结局。为了应对这些挑战，美国学者于20世纪90年代提出门急诊服务敏感疾病（Ambulatory care sensitive conditions，ACSCs）的概念，认为及时且有效的门急诊服务可以避免因这些疾病发生的住院。此后，门急诊服务敏感疾病住院（Hospitalization for ambulatory care sensitive conditions，ACSH），即因ACSCs而发生的住院，被广泛用于评价门急诊服务（或基层医疗卫生服务）的可及性或质量。因为数据获取方便、计算简单，国际上许多国家已将ACSH发生率纳为基层医疗卫生服务质量的监测指标，有关ACSH的研究近年来也逐渐受到各国学者的关注与重视。
2. 概念缘起
20世纪70年代以前，大多数医疗卫生服务的评价指标都关心效率问题，后来人们发现，效率的确需要保持在尽可能高的水平，但提高医疗卫生服务效率并不一定能提高其质量。1966年，DONABEDIAN首先提出了评价卫生服务质量的结构-过程-结果模型（Structure-Process-Outcome，SPO模型），基本包括从服务开始到结束的全部流程。此后，大量研究提出了针对结构和过程质量的评价方法，但对于结果质量的评价研究却在相当长一段时间内未取得重要突破。1976年，RUTSTEIN等提出通过定量的负向指标开展评价。不必要的疾病、残疾和早亡病例可以被统计，上述情况的发生是一种警告信号、一个前哨健康事件，提示医疗卫生服务质量可能需要提高，故而提出了前哨疾病（sentinel conditions）目录。前哨疾病概念是与小地域分析（small area analysis）概念一同被提出来的，用以评价服务质量，一方面能够识别哪些地区因服务需要增加而应适当增加资源投入，另一方面使服务质量指标分析从针对个体转向针对人群。
自1986年，美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）和卫生资源与服务管理局召集卫生服务研究学者和临床医生组建联邦专家委员会来制订前哨疾病目录，这些特定的前哨疾病能警示当地基层医疗卫生服务体系的问题。联邦专家委员会将前哨疾病定义为那些对门急诊服务敏感的疾病，即通过基层卫生服务提供者及时且有效的管理便不会导致最终住院的疾病。该项目提出了一系列ACSCs，相应的ACSH最初只是用于识别社区和人群的卫生服务需要，而非测量卫生服务可及性或质量的指标。因为需要与资源匹配的问题通常被认为是服务可及性的问题，后来，美国医学研究所建议使用ACSH测量基层医疗卫生服务可及性。但在许多欧洲国家（如英国、德国），基层医疗卫生服务是全民覆盖且免费的，因此，ACSH多用以反映医疗卫生服务质量。
3. 研究历程
近30年来，国际上针对ACSCs的研究已经取得了显著进展，其发文量呈现逐年上升的趋势，尤其在2013年后年均发文量明显增加。国际主要研究团队集中在发达国家的高校或医院。相比之下，中国在ACSCs领域的研究起步较晚，且尚处于初始阶段。虽然有中国学者早在2015年对ACSCs的概念、意义与国际进展进行了介绍，但目前国内相关研究仍然较少，困难与挑战也比较明显。
运用CiteSpace软件对近30年Web of Science数据库中与ACSCs相关的英文文献分析发现，ACSCs研究领域的热点变迁脉络和演进趋势可以分为三个阶段。第一阶段（1992-2001年）：ACSCs研究的早期阶段，相关研究数量较少，年发文量大多不到10篇。该阶段研究的重点在于探讨ACSCs的定义及其与卫生系统和医疗卫生服务质量的关系。第二阶段（2002-2016年）：ACSCs研究的快速发展阶段，年发文量迅速增加，并在2014年突破了100篇。该阶段，大量研究论证了ACSCs与卫生系统和初级卫生保健的密切关系。多个国家陆续制订了各自的ACSCs目录，并被广泛应用于医疗卫生服务质量与体系评价实践及相关研究。第三阶段（2017-2023年）：ACSCs研究的成熟阶段，在上述研究不断扩展和深入的前提下，如何减少ACSCs引起的可避免住院的重要性日益凸显。在该阶段，ACSCs逐渐与老年性疾病、新发传染病、电子医疗等新时代社会背景相联系，并促使学者更深入地思考如何提高医疗卫生服务的公平性和优质性。见图1。
4. 研究前沿
CiteSpace软件的关键词共现分析显示，ACSCs相关研究共涉及4类热点主题。第一，ACSCs及ACSH的研究意义与政策含义。ACSH的发生情况是评估各地卫生系统整体绩效的重要指标，尤其是初级卫生保健的质量和可及性问题，同时也与当地的政策目标和指标紧密相关。对ACSCs进行深入研究，不仅有助于更好地评估卫生系统整体绩效，也能为政策制定提供参考和决策依据。第二，ACSH的影响因素。ACSH的发生并不是单一因素所致，涉及个人、医疗系统和社会等多个层级的诸多复杂因素。对这些因素进行深入分析和探讨，有助于更全面地了解ACSH发生、发展的成因，也能够针对性地提出卫生系统和医疗卫生服务优化的相关建议。第三，ACSH的应用。利用ACSCs可以对地区内和/或地区间可避免住院、医疗卫生服务质量和可及性进行现状分析与趋势探索，发现其中的健康差异并探索原因。不仅可以指导地区卫生服务的发展，还可以为医疗资源的合理利用提供科学依据。第四，ACSCs证据的政策启示。ACSCs相关研究提供了指导卫生系统和服务质量持续改进的基础，对提高医疗卫生服务的水平和资源效率，更好地维护和保障人民健康具有十分重要的意义。见图2。
5. ACSH的识别
ACSH通过ACSCs识别，每个ACSCs由数个具体的疾病诊断构成。目前国际上已有多个国家（地区）结合自身实际情况制订了适宜的ACSCs，并且会根据卫生系统动态、医疗技术发展、公共卫生问题等因素更新、调整疾病目录。目前各国代表性的ACSCs整理如表1所示。
表1 各国代表性ACSCs
6. ACSH的影响因素
ACSH受个体因素、卫生服务系统因素和社会因素的影响。个体因素主要分为患者、医生两方面因素。患者方因素包括患者的年龄、性别、种族与民族、经济状况、就医意愿、治疗依从性、疾病严重程度及并发症等。医生方因素主要指临床医生的行医行为，包括医生对指南的依从性和医生自身的职业道德水平等。医生对高质量指南的依从性不足可导致ACSH发生风险增加。此外，医生职业道德素养也会影响ACSH的发生，如在紧张的医患关系背景下医生防御性心理或技术水平不足均可能导致ACSH发生风险增加。
卫生服务系统因素涉及范围较广，包括医疗卫生服务可及性、医疗保险制度、医疗卫生服务连续性、医疗卫生人员稳定性和远程医疗技术的使用等。首先，医疗卫生服务的质量和可及性是引起ACSH变化的关键驱动因素，尤其是初级卫生保健服务。一般而言，初级卫生保健服务的质量和可及性越高，ACSH发生风险越低。其次，医疗保险的付费制度、医疗机构的绩效薪酬制度等卫生服务系统因素均与ACSH密切相关。
经济发展水平、教育水平、环境等诸多社会因素能通过影响卫生服务系统和个体健康状况，从而对ACSH产生影响。这些因素一方面会直接影响ACSCs患者和高危人群的就医过程和管理方式，另一方面还可通过社会支持系统、福利制度、居住环境等多途径间接影响患者和高危人群的生活方式和健康素养，从而影响ACSH的发生。
7. ACSH的管理
减少ACSH的有效策略包括预防保健、疾病早期发现与管理、连续性治疗、慢性病管理等，国际上关于减少ACSH的有效策略贯穿医疗卫生服务模式、服务提供和服务管理全过程。见表2。
表2 国际减少ACSH的关键建议与举措
未来，随着我国医疗卫生服务水平的不断提高和医疗资源配置的不断完善，为切实减少我国ACSH的发生，本研究从政策制定者、医疗服务提供者、研究者、患者与公众层面分别提出如下思考与建议：第一，将ACSH纳入医疗卫生服务评价体系，对ACSCs进行全面监测和综合管理；第二，提高医疗卫生服务能力，推动ACSCs管理的规范化与同质化，并基于循证理念改善管理水平；第三，应深入开展ACSCs本土化研究，促进高质量证据转化实施；第四，持续提高人口健康素养，强化患者和公众对减少ACSH的正确认识。见图3。
作者简介
王健健
在读博士研究生
四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院
研究方向：门急诊服务敏感疾病与可避免住院
通讯邮箱：wangjjlzu@163.com
供稿 | 王健健
编辑 | 聂曼玲
审校 | 兰小梦