■ 研究进展
近日，四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院的论文“Does the reduction in obstetric hospitals result in an unintended decreased in-hospital delivery utilisation? A causal multilevel analysis in China”在《BMJ Public Health》发表。
Chen N, Coyte PC, Pan J. Does the reduction in obstetric hospitals result in an unintended decreased in-hospital delivery utilisation? A causal multilevel analysis in China. BMJ Public Health. 2025;3(1). https://doi.org/10.1136/bmjph-2024-001683
1. 研究背景
近年来，中国在降低孕产妇死亡率方面取得了显著成效，住院分娩率的迅速提升被视为实现联合国可持续发展目标（SDGs）的关键举措之一。然而，随着出生率持续下降及医疗资源整合政策的推进，部分地区，尤其是农村地区的产科医院数量出现减少，引发了对分娩服务空间可及性下降的担忧。尽管已有研究在高收入国家中探讨了产科机构减少对空间可及性的影响，但在中低收入国家，该领域仍缺乏系统证据。随着中国交通基础设施的改善和居民生活水平的提升，部分学者开始质疑“距离”是否仍是制约住院分娩利用的关键因素。本研究旨在填补这一研究空白：
（1）分析产科医院数量变化及其对孕妇就医距离的影响；
（2）评估孕妇与产科医院之间距离对住院分娩率的因果关系；
（3）为优化产科资源布局提供政策依据。
2. 研究设计
本研究基于四川省183个县2016至2020年的数据，在县级层面开展了描述性分析与回归分析。通过整合空间地理信息（包括人口分布、医院位置与道路网络数据），测算孕妇与产科医院之间的驾驶时间以量化就医距离。研究采用了两项指标衡量县级空间可达性：一是“2小时覆盖率”，指在2小时车程范围内可到达产科医院的孕妇比例；二是“最短驾驶时间最大值”，即每个县内各人口点到最近产科医院的最短驾驶时间中的最大值。为识别暴露（距离）与结局（住院分娩率）之间的因果关系，研究在文献综述基础上构建了因果图（Directed Acyclic Graph, DAG），以系统梳理变量间的假定因果路径，并确定最小充分校正混杂因素子集。在此基础上，采用多水平回归模型进行因果推断，并通过固定效应模型与分位数回归进行敏感性分析，以验证估计结果的稳健性。
3. 核心发现
● 2017至2020年间，四川省产科医院数量减少约21%；
● 描述性分析显示，与此同时，能在2小时车程内到达医院的孕妇比例略有下降，最远驾车时间略有上升；
● 多水平回归分析表明，每提升1个百分点的“2小时覆盖率”，可带来约13个百分点的住院分娩率提升（95% CI: 11.4–14.7）；
● 进一步分析揭示，这一效应在经济水平较低、2小时覆盖率较低、住院分娩率本身较低的地区更为显著，表明距离的影响在资源匮乏区域更加突出。
● 敏感性分析（固定效应模型和分位数回归）支持上述发现的稳健性，并表明低分娩率县域的距离影响尤为显著。
4.政策启示
研究结果表明，在部分地区撤并产科资源的同时，孕妇就医距离增加对住院分娩服务的空间可及性造成了实质性负面影响。因此，政策制定者在优化产科服务供给时，应高度重视空间可及性，特别是在以下方面：
1. 优先提升覆盖率而非单纯缩短最远距离：与“最短驾驶时间最大值”相比，“2小时覆盖率”对分娩服务利用的提升效果更大。优化产科医院选址时，可考虑采用“最大覆盖模型”（Maximal Covering Location Problem, MCLP），以覆盖更多孕妇人群。
2. 聚焦弱势区域精准干预：距离影响在经济水平较低、基础设施薄弱的地区最为显著。建议将这些区域作为重点干预对象，确保医疗服务的公平分布。
3. 警惕集中化潜在风险：尽管资源集中化可能带来服务质量提升，但在缺乏高效转诊、合格助产人员和急救交通系统的背景下，强行集中资源可能加剧边远地区孕产妇的健康风险。
4. 院外条件未成熟，优化区位更重要：研究指出，中国目前仍以院内分娩为主要保障母婴安全的方式，当前尚不具备支持大规模广泛院外分娩的条件（如足够数量的高质量助产人员、高效率的院前分级转诊系统等）。在这种背景下，更应注重对现有产科医院区位分布的科学优化。
5.研究结论
本研究揭示了中国这一发展迅速但区域发展不平衡、出生率持续下降的中等收入国家中，产科医院数量减少对孕妇就医距离的影响。通过因果推断方法与多水平回归模型，验证了距离对住院分娩率的显著影响，进一步强调了“空间可及性”在解释医疗服务利用差异中的重要作用。研究结果有助于政策制定者及时识别优先干预区域，并明确产科医院选址优化的方向。与此同时，正如高收入国家的实践所示，适度集中资源至设施条件更好的机构有助于提升产科服务质量。综上所述，产科资源配置的优化应在提升空间可及性与实现服务集中化潜在收益之间寻求平衡。
作者简介
本研究由四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院博士毕业生陈楠、多伦多大学Peter教授、四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院潘杰教授合作完成。陈楠为本文第一作者，潘杰教授为本文的通讯作者。
陈楠
英属哥伦比亚大学（University of British Columbia）博士后
目前研究方向：女性健康领域科研项目投资回报的建模研究。
邮箱：nan.chen@ubc.ca
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文章链接：https://bmjpublichealth.bmj.com/content/3/1/e001683
供稿丨陈 楠
编辑丨郑江梅
审校丨李勇 颜婷