田帆1，杨华珍2,3，潘杰1,4*
1.HEOA Group, 四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院
2.四川大学华西生物医学大数据中心
3.四川大学医学信息中心
4.四川大学健康城市发展研究中心/西部农村卫生发展研究中心
Tian F1, Yang H, Pan J*.
Association between functional disability and long-term trajectories of depressive symptoms: Evidence from the China Health and Retirement Longitudinal Study. Journal of Affective Disorders, 2022, 310: 10-16.
DOI: 10.1016/j.jad.2022.05.001
1. 研究背景
抑郁症是一种常见的精神疾病。伴随着全球人口老龄化程度不断加深，中老年人群抑郁症的发病率呈上升趋势。由于抑郁症与躯体疾病、功能及死亡风险密切相关，中老年人群的抑郁症问题受到了各国政府和学者的广泛关注。中国最新的精神健康调查结果显示，50-64岁人群抑郁症的患病率为7.8%，65岁以上人群患病率为7.3%。随着中国老年人口数量的不断增长（预计在2050年超过4亿），中老年人的心理及精神健康问题将被进一步放大，特别是抑郁症。为了制定有效的干预措施，识别出那些导致中老年人抑郁症的潜在且可干预的风险因素至关重要。
躯体功能障碍是指独立完成日常生活的能力减弱或完全丧失。既往流行病学研究证据表明躯体功能障碍与中老年人群抑郁症的发生密切相关。其中可能的机制包括躯体功能障碍的发生或进展可以被视为一种压力性事件。这种压力事件将严重影响中老年患者的个人行为及日常生活，进而推动抑郁症的发生和进展。由于抑郁症在整个生命历程中都是动态、可变的，而且个体抑郁症的发展轨迹差异较大，因此识别出躯体功能障碍对于抑郁症发展轨迹的影响具有重要意义。但是现有基于社区一般人群和患者群体的研究大多只关注于某个时点的抑郁症，而不是抑郁症的长期发展轨迹。部分纵向研究基于中国老年人群探讨了躯体功能障碍对于抑郁症状的长期影响，但是研究结果尚不一致。在研究方法上，既往许多研究都是采用混合线性模型来分析躯体功能障碍与抑郁症状的长期变化可能存在的关联性。虽然混合线性模型能够考虑不同个体抑郁症状随时间发展的变化趋势，但是该方法不能识别出特定群体抑郁症状的发展轨迹。
基于中国健康与养老追踪调查的数据，本研究采用了群组轨迹模型来识别中国中老年人群抑郁症状的发展轨迹，同时进一步分析了躯体功能障碍与抑郁症状发展轨迹之间的关联性。本研究假设躯体功能障碍与抑郁症状的发生存在关联，且会促使抑郁症状向更加严重的轨迹发展。
2. 研究方法
本研究采用的数据来自于中国健康与养老追踪调查。在基线调查中（2011年6月-2012年3月），调查组从全国28个省份共150区县中随机抽取了16339名年龄大于或等于45岁的受访者。所有的受访者每两年会被随访一次，目前共开展了三次随访（随访时间分别是2013-2014年、2015-2016年和2017-2018年）。
在基线调查纳入的16339名受访者中，本研究剔除了基线时已经出现明显抑郁症状的个体（10条目的流调中心抑郁量表（Center for Epidemiological Studies Depression Scale, CES-D）总分≥12，n=4184）、CES-D条目缺失（n=1392）、日常生活活动能力量表（Activities of daily living, ADLs）或工具性日常生活活动能力量表（Instrumental activities of daily living, IADLs）条目缺失（n=1）、人口学特征存在缺失（n=1723）。在余下的9039名受访者中，有624名对象由于在三次随访过程中CES-D条目存在缺失被剔除，最终本研究纳入了8415名受访者。
在抑郁症状的测量上，本研究采用的是10条目的流调中心抑郁量表。该量表总分为30分，分数越高表明抑郁症状越严重。躯体功能障碍被定义为在完成日常生活活动（例如洗澡、吃饭、上厕所等）或工具性日常生活活动（例如做家务、做饭等）时存在功能受限或功能完全丧失。每个条目被处理为二分类变量（1表示存在功能受限或完全不能完成，0表示可以完成）。本研究将躯体功能障碍、日常生活活动能力障碍、工具性日常生活活动能力障碍进一步划分为三组：0表示没有功能障碍，1-2表示轻度障碍，≥3表示重度障碍。
本研究采用了群组轨迹模型来识别不同中老年人群抑郁症状的发展轨迹。该模型能够同时估计出个体属于不同发展轨迹的概率，并且根据最大概率将个体划分为某个具有特定发展轨迹的群体。基线调查及三次随访调查中收集得到的CES-D得分将被用来拟合抑郁症状发展轨迹。本研究采用了赤池信息准则（Akaike Information Criterion, AIC）和贝叶斯信息准则（Bayesian Information Criterion, BIC）来确定最佳轨迹的数量及模型形式。在识别得到抑郁症状发展轨迹后，本研究将采用多分类logistic回归模型来探讨基线时期躯体功能障碍与抑郁症状发展轨迹的关联性。控制变量包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、居住地、吸烟和饮酒状况、身体质量指数和共病情况。
3. 结果与结论
本研究共识别出了4类抑郁症状发展轨迹。第一类是在整个随访过程中抑郁症状较轻或无抑郁样症状（占比41.39%），第二类是长期具有中等程度的抑郁症状（占比45.36%），第三类是在随访初期抑郁症状较轻，但是随着时间发展不断增长，并且在最后一次随访抑郁症状严重程度达到最大（占比8.18%），第四类是从基线开始抑郁症状就迅速进展加重并在整个随访过程中都处于较严重的抑郁状态（占比5.07%）。
本研究基于多分类logistic回归模型进一步探讨了躯体功能障碍与抑郁症状发展轨迹的关联性。图2展示了多分类logistic回归模型的估计结果。研究结果表明，与躯体功能正常且抑郁症状较轻或无症状的人群相比，轻度躯体功能障碍处于中度抑郁症状、抑郁症状不断加重、持续重度抑郁症状发展轨迹的风险分别增大至1.44倍、1.48倍和1.86倍。重度躯体功能障碍的人群处于对应抑郁症状发展轨迹的风险分别增大到2.27倍、2.31倍和4.74倍。将躯体功能障碍进一步划分为日常生活活动能力障碍与工具性日常生活活动能力障碍，其研究结果与躯体功能障碍整体结果一致。
本研究结果表明，在中国中老年人群中，躯体功能障碍与抑郁症状的发生密切相关，并且会促使抑郁症状向更加严重的轨迹发展。
供稿作者
田帆
在读博士生，四川大学华西公共卫生学院流行病与卫生统计学系
研究方向：统计学方法在卫生政策中的应用、精神疾病流行病学
邮箱：tianfan811@foxmail.com
供稿丨田帆
编辑丨王庆瑜、陆颖晖
审校丨田帆、oo
欢迎投稿:heoagroup@126.com