近日，贵州医科大学公共卫生与健康学院、中南大学、南方医科大学卫生管理学院合作在《JMIR Mhealth Uhealth》发表题为“Residual Effect of Texting to Promote Medication Adherence for Villagers with Schizophrenia in China: 18-Month Follow-up Survey After the Randomized Controlled Trial Discontinuation”的原创性研究论文。
该研究的综合干预方案在6个月内显著提高了中国农村资源匮乏社区的精神分裂症患者的用药依从性。但考虑到资源的限制，需要测试这些干预措施的效果是否可以在干预措施暂停后仍然保持。其探讨了干预措施暂停后18个月的随访中，依从性的主要结果和其他结果。
结果显示简单的社区干预不能持续改善精神分裂症患者的依从性和减少再住院的情况。该研究认为，用药提示可能是维持精神分裂症患者用药依从性的必要条件。
Cai Y, Gong W, He W, He H, Hughes JP, Simoni J, Xiao S, Gloyd S, Lin M, Deng X, Liang Z, Dai B, Liao J, Hao Y, Xu DR.
Residual Effect of Texting to Promote Medication Adherence for Villagers with Schizophrenia in China: 18-Month Follow-up Survey After the Randomized Controlled Trial Discontinuation. JMIR Mhealth Uhealth. 2022 Apr 19;10(4):e33628. DOI:10.2196/33628.
1. 研究背景
精神分裂症是一种疾病负担沉重的慢性迁延性疾病。据世界卫生组织估计，全球约有2900万人患有精神分裂症，有文献综述显示，在短短20年的时间里，中国精神分裂症的人数由309万上升到716万，总患病人数增加了一倍多。其中农村精神分裂症终身患病率从1990年的3.7‰，2000年的4.3‰增加到2010年5.0‰，这部分患者不仅要面临疾病的危害，还有各种医疗及康复资源的相对缺乏。
坚持长期规律服药被认为是精神分裂症患者预后及转归的重要治疗措施，精神分裂症患者如果自行停药，疾病复发几乎不可避免，精神分裂症的高复发率容易导致患者反复住院，形成“入院-出院-入院”，即“治疗-复发-再治疗-再复发”的“旋转门”现象，直接或间接给家庭和社会带来巨大的负担。尽管目前中国有多种中央和地方性的重性精神疾病救助项目，但这些辗转在医院和社区的惠者，因为缺乏隐秘稳定的康复环境，也会容易被病耻感所累，被社会孤立。如何有效，价廉，可持续地促进资源缺乏地区的精神分裂症患者规律服药，同时更大程度地接触社会是中国农村精神分裂症患者共同面临的问题。
随着信息时代的到来，3G和4G网络逐渐普及，手机网络信号几乎已藏盖中国所有城市和农村，移动电话普及率高达94.5%(据2014年通信运营业统计)。相对于智能手机的各种应用软件，手机短信因其使用不受手机品种和类型限制，价格低廉阅读简单，尤其适合农村地区使用。手机短信在大多数研究里，呈现出便捷、高效、免费、私密性强、方便存储、可供患者随时反复查阅、节约护理人力资源等优势。但在精神疾病领域，尤其是重性精神疾病的管理中，因为疾病本身对于自知力的损伤，手机短信的效果还待摸索。
LEAN项目就是此背景下的一次摸索，其主要由4部分组成：1. Lay health supporters，即主要在患者家属中寻找主要照护人，监护患者服药，密切关注其复发征兆和副作用，促进患者接受治疗，通过亲缘关系解决责任感和激励性的问题；2. E-patform，即通过双向短信(文字或声音)提醒患者服药，并进行健康教育，提醒关注复发征兆；3. Award，即适当的“升级系统”给予患者和照护人一定的奖励，加强此系统的作用；4. Integrate，即通过这个患者、照护人、村医、精专和镇精神科医生系来，合成为一个系统运行 。
2018年为期6个月的随访结果显示，在接受LEAN干预的患者中，有77.4%的人达到了良好的药物依从性（即服药率大于80%），而在仅接受686计划的对照组中，只有36.1%的人达到了这一标准。这说明LEAN干预能够显著提高农村精神分裂症患者的药物依从性。然而，考虑到资源的限制，我们需要测试这种行为塑造型的干预是否能够在停止干预后仍然保持其效果。
2. 研究目的
本研究采用了阶梯设计(stepped wedge)，旨在评估LEAN干预措施对农村精神分裂症患者药物依从性和其他结果指标的影响。
3. 研究方法
3.1 研究设计：
项目采用了阶梯设计，第一阶段为6个月的LEAN干预期，将277名农村精神分裂症患者分为两组：干预组接受LEAN干预加686计划，对照组只接受686计划；第二阶段为18个月的LEAN干预暂停期；第三阶段为6个月的LEAN干预恢复期。本文主要报告第二阶段的结果，即在LEAN干预暂停后18个月对患者进行随访评估。
3.2 研究对象：
本研究的对象是中国湖南省浏阳市9个农村乡镇的精神分裂症患者，他们都是686计划的参与者，并且符合国际疾病分类第十版的精神分裂症诊断标准。纳入标准包括：（1）“686”项目在册人员；（2）依据ICD-10确诊为精神分裂症的人员；（3）在浏阳这9个湘语地区注册管理。排除标准：（1）实际居住在其他地方；（2）连续3次未领药(每两个月有固定一天的领药时间)；（3）严重伤残，有听力、视力等障碍，无法进行沟通。
3.3 结果指标：
本研究的主要结果指标是抗精神病药物依从性，即患者在过去一个月内服药的比例，由LHS每天记录并汇报给电子平台。次要结果指标包括生活质量、社会功能、自我效能、家庭满意度等，由专业人员在基线、6个月、24个月和30个月时使用标准化量表进行评估通过无预告的家庭访问进行药物清点来评估，其他结果指标通过686计划系统进行常规收集。
3.4 样本量计算：
本研究的样本量计算基于保证85%的统计功效，检测出药物依从性从0.72提高到0.85的干预效果，假设5%的I型错误和10%的失访率，得出每组需要129名患者（实际纳入277名患者，超过了预期样本量）。
3.5 分组和随机化：
由一位与项目无关的统计学家使用简单随机法将患者平均分配到干预组或对照组。由于干预的性质，分组情况无法对患者实施盲法，但对结果评估者和精神科医生进行了盲法。另外实验中如果发生揭盲，会立即报告并安排另一位评估者进行补充评估。
3.6 统计方法：
本研究校正了主要结果指标数据，并对缺失数据进行了多重填补，采用了广义估计方程模型进行统计分析。
4. 研究结果
本研究纳入277名患者进入试验，第一阶段干预组139名，对照组138名。有269名（97.1%）进入了第二阶段的随访，其中135名在LEAN组，134名在对照组；在随访期间，有14名（5.2%）患者死亡，其中7名在LEAN组，7名在对照组；在24个月时，有255名（94.8%）患者完成了评估，其中128名在LEAN组，127名在对照组。（见原文图1）
人口学和临床方面来看，LEAN组和对照组之间没有显著差异，两组在基线时是可比的（见原文表1）；随访6个月到24个月两组间服药记录的完整性、随访次数和随访率上没有显著差异，说明两组在随访期间的服务水平和接受程度相当（见原文表2）。随访6个月到24个月，LEAN组和对照组之间在药物依从性上没有显著差异，说明LEAN干预在停止后18个月内没有残留效应（见原文表3）；但LEAN组相比对照组，在生活质量、社会功能、自我效能、家庭满意度等方面有显著改善，说明LEAN干预在停止后18个月内仍然有残留效应（见原文表4）。
5. 讨论
本研究发现，基于短信提醒的LEAN干预在6个月内显著提高了农村精神分裂症患者的药物依从性、降低了住院次数，但在干预停止后18个月，LEAN组和对照组之间在药物依从性上没有显著差异，但是LEAN组在生活质量、社会功能、自我效能、家庭满意度等方面仍然优于对照组。这表明LEAN干预虽然不能维持其对药物依从性的长期影响，但是能够改善农村精神分裂症患者的其他方面的状况。
本研究的意义在于，它是第一个在中国农村环境中对精神分裂症患者进行长期随访的研究，也是第一个探讨LEAN干预的残留效应的研究。它为我们提供了一些有价值的启示，比如：短信是一种有效的提高药物依从性的工具，但是需要持续发送，不能中断。但也存在局限性，比如没有考虑到其他可能影响药物依从性的因素，如药物副作用、患者信念、家庭支持等。
这项研究为我们展示了一种创新的、综合性的、基于社区的精神分裂症治疗和管理的模式，虽然还有一些局限性和不足，但是为我们提供了一个有益的尝试和借鉴。我们希望未来能够有更多类似的研究，以便为中国乃至全球农村精神分裂症患者提供更好的服务和帮助。
本研究由贵州医科大学蔡毅媛、中南大学龚雯洁、南方医科大学何文俊等合作完成。蔡毅媛为本文第一作者。徐东为本文的通讯作者。
编辑丨陆颖晖、oo
审校丨王庆瑜、oo
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作者简介
蔡毅媛
贵州医科大学公共卫生与健康学院，副教授
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