近日，四川大学华西公共卫生学院健康服务与产业组织研究团队在《柳叶刀》子刊—《柳叶刀-区域健康（西太平洋）》（The Lancet Regional Health–Western Pacific）在线发表题为“Measuring low-value care in hospital discharge records: evidence from China”的原创性研究论文。
Lan T, Chen L, Hu Y, Wang J, Tan K, Pan J. Measuring low-value care in hospital discharge records: evidence from China. The Lancet Regional Health – Western Pacific 2023; 38. DOI:10.1016/j.lanwpc.2023.100887.
1. 背景
低价值医疗服务是指给患者带来的成本大于预期收益的医疗服务，它会给患者带来不必要的卫生支出，并威胁患者的安全。在过去的十几年中，众多倡议活动开始致力于推动低价值医疗服务清单的制定，其中包括已囊括数十个国家的“明智选择”（ChoosingWisely）倡议。为了在官方数据集（例如保险索赔数据）中对低价值医疗服务进行测度，美国、澳大利亚和加拿大等众多发达国家已建立了各自的指标识别体系，将低价值医疗服务清单中的文本建议转换为官方数据集可识别的指标。然而，尽管中国自2009年启动最新一轮医改以来一直在倡导减少不必要的医疗费用并提高医疗质量，但目前尚未建立类似的指标体系，因此未有中国的低价值医疗服务相关研究。
对低价值医疗服务进行测度能够直接评估某特定医疗服务非恰当使用的程度，因此为政策制定者和医疗服务供给者指明了可以重点关注哪些医疗服务，以减少医疗浪费并改善患者健康结局。相反，既往研究通常利用间接方法来评估医疗效率，例如比较不同地区间患者的人均风险调整费用支出（risk-adjusted expenditure），认为高于平均值的地区即存在不必要支出，并将高出平均值的程度归因为该地区人均不必要支出金额。这种间接方法主要有两大缺陷：第一，医疗费用通常与医疗质量呈正比，某地区医疗费用较高并不能简单认为是由于非必要支出导致，也可能是由于该地区的医疗质量较高造成；第二，该方法无法测度某项医疗服务非恰当使用的程度。因此，通过间接方法得出的结果可能误导政策制定者，管理者通常也难以依赖其结果对特定的医疗服务采取有针对性的干预策略。此外，若所有地区医疗服务的非恰当使用率都很高，间接方法就难以测度医疗服务非恰当使用的真实情况。相较而言，即使在医疗质量最高的医疗机构中，也可以对低价值医疗服务进行直接测度，进而刻画低价值医疗服务的发生率。
对中国这样的发展中国家而言，其医疗卫生资源十分有限。因此，通过医疗卫生资源的重新分配提高国家医疗体系效率至关重要。建立中国的低价值医疗服务指标识别体系使精准刻画医疗浪费变得可能，进而可以通过限制非恰当医疗服务的使用，将医疗资源重新分配到高价值医疗服务中，最终提高中国医疗体系效率。
2. 方法
● 在国外已发布低价值医疗服务清单的基础上，根据住院病案首页数据库定制了11项中国的低价值手术识别策略。
● 利用2016-2022年四川省住院病案首页数据，描绘了低价值手术发生率的时间变化趋势，并使用Joint-Point回归分析估计了各项低价值手术发生率的年均变化率（average annual percent change, AAPC）。
● 利用2016-2022年四川省住院病案首页数据，通过Spearman相关系数估计了医院内不同低价值手术标准化发生率间的相关性。标准化发生率通过多水平模型进行估计，调整了不同医院间患者构成的差异。
3. 结果
表1展示了本研究低价值手术和相关人群的定义。相关人群指可能接受低价值手术的人群，其人数作为低价值手术发生率计算公式中的分母。本研究构建了低价值手术的两种定义，其中狭义定义指特异度较高的定义，使用该定义可能会排除一些真正的低价值医疗服务，但是测度更加准确；广义定义指灵敏度较高的定义，使用该定义可能会包含一些实际上是高价值的“低价值医疗服务”。
表1 低价值手术及相关人群定义
表2展示了各项低价值手术的流行现状及经济负担。根据狭义定义，低价值手术数量占比3.25%，其总住院费用占比6.03%，基本医疗保险支出占比5.90%；广义定义的各项数值分别为5.90%、8.41%和8.38%。
表2 低价值手术流行现状及经济负担
图1展示了各项低价值手术发生率的时间变化趋势。近一半低价值手术（5/11）的发生率呈现显著上升趋势。
表3展示了医院内不同低价值手术标准化发生率间的Spearman相关系数。大部分相关系数（28/55）无统计显著性。
表3 医院内不同低价值手术标准化发生率的相关性分析
4. 结论
本研究基于中国住院病案首页数据库构建了11项低价值手术的识别指标体系。尽管低价值医疗决策在这11项手术操作中的平均占比较低，但在某些临床场景中低价值医疗决策非常普遍，这给中国的医疗卫生体系带来了及其沉重的经济负担。鉴于低价值医疗决策普遍存在显著的上升趋势，减少低价值医疗服务在中国已成为亟待解决的问题。不同手术类型的低价值医疗决策模式不尽相同，说明低价值医疗服务的发生可能缺乏统一的驱动因素，因此在中国应该对不同类型的低价值医疗服务制定不同的、有针对性的干预措施。
论文第一作者为四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院2021级博士研究生蓝天骄，潘杰教授为论文的独立通讯作者，四川大学华西公共卫生学院（华西第四医院）为论文第一单位与第一通讯单位。
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作者简介
蓝天骄
在读博士，四川大学华西公共卫生学院流行病与卫生统计系
研究方向：低价值医疗服务、因果中介分析方法
邮箱：tianjiaolan94@gmail.com
供稿丨蓝天骄
编辑丨王朝辉、oo
审校丨oo