研究进展丨不同医院市场界定方法的比较：基于四川省11种代表性疾病的分析

目前已经有多种医院市场界定方法被提出，包括行政区划法、固定半径法、可变半径法、实际患者流向法、预测患者流向法 (Elzingа & Hogarty 1973; Kessler & Mcclellan 2000; Luft & Maerki 1984; Phibbs & Robinson 1993; Zwanziger et al. 1990)。在界定了医院市场的基础上，可以进一步衡量医院市场的结构，比如医院市场集中程度或竞争强度、私有化率、市场规模。根据“结构-行为-绩效”模型，医院市场结构将决定医院行为并进一步影响市场绩效（如医疗费用、医疗质量）(Dranove 2011; Gaynor & Town 2011; Schmalensee 1989)。越来越多的研究探究了医院市场结构所带来的影响 (Berta et al. 2020; Boozary et al. 2019; Cerullo et al. 2017; Dranove 2011; Gaynor & Town 2011; Lin et al. 2018; Qian et al. 2019; Zhao 2016; Zwanziger et al. 1994)。然而，这些研究在分析时，采用了不同的医院市场界定方法，这可能对研究的结论带来影响 (Garnick et al. 1987; Wong et al. 2005)。不同医院市场界定方法下所衡量的医院市场结构是否存在差异？采用不同界定方法是否会对研究的结果产生影响？这些问题仍旧存在很大的争议，相关研究证据也十分缺乏。本研究旨在比较不同医院市场界定方法下所衡量的医院市场结构并为此后的研究在选择医院市场界定方法时提供初步的指导与建议。 

随着市场竞争被越来越多的国家用来改善医疗卫生供给系统 (Barros 2017; Chai et al. 2020; Choné 2017; Fernando et al. 2018; Kifmann 2017; Schut & Varkevisser 2017; Siciliani et al. 2017)，一系列的实证研究分析了医院竞争对卫生服务供给的影响。然而，这些研究的发现存在较大差异，未能得出一致性的结论(Dranove 2011; Gaynor & Town 2011; Gaynor & Vogt 2000; Wong et al. 2005)。本研究将选择医院竞争作为医院市场结构的一种体现，用以比较不同医院市场界定方法下所衡量的医院竞争程度是否一致。
先前也有研究选择将医院竞争作为医院市场结构的体现，并比较不同医院市场界定方法。Garnick et al. (1987) 利用加利福尼亚州的社区医院作为分析对象（Community Hospitals）。利用医院数量反映医院竞争强度，对行政区划法、固定半径法、实际患者流向法进行了比较。该研究发现固定半径与行政区划法下的研究结论保持一致，但是实际患者流与其它两种方法相比会得出不一致的结论。同样利用社区医院作为分析对象（Community Hospitals），Wong et al. (2005) 比较了行政区划、固定半径、可变半径、实际患者流四种界定方法的差异。该研究利用HHI作为医院竞争的衡量指标，发现上述四种界定方法下所计算的HHI都存在显著的正相关关系。通过将不同界定方法下所计算的HHI作为自变量，纳入相同的回归模型中，该研究还发现，不同界定方法不会对研究结论产生太大的影响。

上述研究都是基于美国，美国与中国在社会制度、医疗体系、社会背景等诸多方面存在较大的差异，这导致基于美国的证据是否能够适用于中国是令人怀疑的。例如，上述研究仅以某种类型的医院作为分析对象，在中国这显然不合理。中国由于缺乏完善的转诊系统 (Yip et al. 2019)，不同等级、不同类型的医院之间也存在竞争关系。据我们所知，很少有研究在比较医院市场界定方法时考虑疾病的异质性。病人往往根据自己所患疾病来选择就医医院，这可能导致不同疾病的医院市场是不同的 (Or et al. 2020)。为了体现疾病的异质性，本研究将基于病种展开分析。本研究选择了11种代表性疾病，并对每一种疾病分别界定其医院市场范围并衡量医院竞争强度。此外，以往研究在比较市场界定方法时未考虑预测患者流方法。Kessler and Mcclellan (2000)提出的预测患者流界定方法，被很多研究者认为相较于传统界定方法更为完善(Gaynor et al. 2013; Kessler & Mcclellan 2000; Lin et al. 2018)。预测患者流方法所衡量的市场结构与其它界定方法是否存在差异？对于此问题尚未有研究进行分析，本研究将弥补这一文献空缺。

本研究基于疾病的住院人次及住院费用来选择疾病，利用行政区划法、固定半径法、可变半径法、实际患者流向法以及预测患者流向法来界定医院市场，并利用HHI衡量市场的竞争强度。通过计算不同界定方法下所计算的HHI之间的相关系数，来比较其相关性。进一步以HHI作为自变量，患者的住院费用作为因变量，构造了回归模型，比较不同界定方法下所计算的HHI的系数是否一致。该研究发现：所选的11种疾病中，不同界定方法下所计算的HHI的相关系数都显著大于0，但是相同的回归模型中不同界定方法下所计算的HHI的系数却存在一定的差异性。这表明尽管不同界定方法下所计算的HHI相关系数显著正相关，但是在回归分析时，不同的界定方法却可能得出不同的结论。以预测患者流方法下所计算的HHI作为参照，发现固定半径法下所计算的HHI与其相关性最大，且回归系数在方向上也都保持一致。当研究人员由于数据或计算局限无法使用预测患者流界定医院市场时，固定半径法将是一种较好的替代方法。本研究也初步讨论了如何选择医院界定方法，为此后相关研究在选择医院市场界定方法时提供借鉴。