研究速递｜Nature Medicine:基于远程医疗的农村房颤综合管理：群随机对照研究

房颤是全球高发的心律失常类型，与卒中风险提升和死亡率增加密切相关，给家庭和社会医疗资源带来显著压力。中国农村65岁及以上老年人群房颤患病率达4.3%，多数患者有基础性疾病，平均卒中风险指数为3.3（≥2.0为高风险），卒中预防需求迫切。但农村老年人对房颤综合管理遵从率仅1.7%，难以有效控制疾病。此外，村卫生室作为农村初级医疗体系核心，乡村医生承担大量慢性病管理工作，却因培训机会有限、知识更新不及时和设备条件限制，对房颤这类复杂心律失常的管理能力薄弱。所以，优化农村房颤管理面临巨大挑战。
为应对挑战，本研究团队开发以乡村医生为主导、由数字远程医疗平台支持的综合照护模式，旨在提高房颤优化照护（ABC）整体或综合照护管理依从性，并开展群体随机对照临床试验。研究选取30个村卫生室，按1:1比例随机分至干预组与对照组，招募1039名65岁以上农村房颤患者（女性占44.3%）。研究以12个月时患者对房颤综合护理的遵从性为第一阶段主要结局指标，以36个月内心血管死亡、各类卒中、心衰/急性冠脉综合征住院、房颤急诊就诊的复合事件发生率为第二阶段主要结局指标。
研究结果表明，在农村地区，采用远程医疗为支撑、乡村医生主导的房颤综合护理模式，能够显著提升患者的护理遵从性，并降低不良心血管事件的风险。这一模式为改善农村房颤管理提供了有效的解决方案。
1.研究设计与实施
研究团队将MIRACLE-AF试验（中国农村老年房颤患者综合照护新模式）设计为一项整群随机临床试验，主要目的是在江苏省江都区30家乡村诊所中，比较这种基于远程医疗的照护（干预措施）与常规照护（对照）的疗效和安全性。本研究的具体目标是：评估这种以乡村医生为主导的远程医疗照护模式能否提高农村老年患者对房颤综合照护的依从性；确定这种照护模式能否使该人群获得更好的临床结局。
选取江苏省扬州市江都区作为研究区域，对该区域内30个村卫生室进行整群分组。在这些卫生室中，筛选出1039名年龄≥65岁的房颤患者作为研究对象，所有患者均通过心电图等检查确诊为房颤，并长期接受相应村卫生室的基础医疗服务。将30个村卫生室随机分为两组，一组为实施新型管理模式组（干预组），引入远程医疗辅助和乡村医生主导的管理模式；另一组为传统管理模式组（对照组），维持常规农村医疗中针对房颤患者的诊疗流程（主要依赖乡村医生个人经验，缺乏系统专家支持与质量管控）。研究分为两个阶段进行。第一阶段主要关注12个月时房颤ABC管理路径的依从性（ABC路径即房颤管理中抗凝/卒中预防、更好的症状控制、心血管和合并症优化三方面规范管理），以此评估新型模式对患者诊疗流程规范度的改善效果；第二阶段则关注36个月内心血管死亡、所有卒中（包括缺血性和出血性等类型）、因心衰或急性冠状动脉综合征（ACS）恶化住院以及因房颤急诊就诊的复合终点，评估新型管理模式对患者长期预后的影响。
在2020年12月1日至2022年5月9日期间，本研究团队对四个乡镇的70家乡村诊所进行了MIRACLE-AF试验的联络与实施。在筛选过程中，共有30家诊所符合纳入标准，并被随机分为干预组（15家诊所，15名乡村医生，706名患者，最终有524名患者纳入分析）和对照组（15家诊所，16名乡村医生，643名患者，最终有515名患者纳入分析）。纳入分析的1039例患者平均年龄为75.8±5.7岁，其中女性患者占44.3%，两组在基线数据上表现出均衡性。尽管房颤专科医生制定了治疗方案，但实际按照指南进行治疗的患者数量有限。截至2024年5月9日的随访数据显示，两组患者的中位随访时长为34个月，共有17例（1.6%）患者失访。在干预组中，有96例（18.3%）患者报告死亡；在对照组中，有86例（16.7%）患者报告死亡。经统计分析，死亡事件与干预措施之间未发现直接相关性。