研究进展丨新增急救医疗服务的优化选址：基于中国急救服务体系的规划案例

急救响应时间被视为急救医疗体系的一个重要评价指标。及时有效的急救医疗服务有助于降低死亡率和伤残率，改善健康结局。基于这一原因，缩短急救响应时间，增加急救医疗服务可及性被广泛纳入世界各国的卫生规划。例如，意大利法律规定城市地区的急救响应时间应该在8分钟内。奥利地下奥地利州政府要求急救医师应在20分钟内抵达95%的居民所在地。在中国，大多数省份以15分钟急救圈、3-5公里急救响应半径等概念为核心，发展当地的急救医疗体系，而“健康中国2030”规划纲要也明确规定，“要建立覆盖全国、较为完善的紧急医学救援网络”。虽然选址规划相关研究发展迅速，但是相关科学方法在中国区域卫生决策中的实践应用仍十分匮乏，现有急救医疗体系往往存在布局不合理的现象。因此，运用运筹学的方法对急救医疗机构进行选址规划有助于识别现有布局中存在的问题，协助未来的急救医疗体系建设。我们的研究同样指出了卫生决策现代化的重要性，这在现实实践中将大有裨益。

对于成都市现有急救医疗体系的分析显示，不同区县的急救医疗服务可及性存在显著差异。5个中心城区在优化前已经实现15分钟急救圈的全人群覆盖，而诸如简阳、金堂的周边区县却面临着急救医疗资源不足的困境。由于卫生资源的供给被视为卫生服务可及性最重要的影响因素之一，急救网络医院的聚集分布势必增大不同地区急救医疗服务可及性的差异，进而导致服务利用和健康结局的差异。
通过建立集合覆盖模型，并利用遗传算法进行求解，我们为成都市急救医疗体系提供了可行的优化方案。研究结果显示最少新增55家网络医院即可实现90%覆盖率的15分钟急救圈。新增机构后，成都市人口加权中位最短就医时间缩短了14.57%。区县水平也有显著的提升，超过50%（12/20）的区县实现了90%覆盖率的目标。上述结果证明了优化方案的有效性，也提示选址优化模型可在中国的急救医疗体系规划中发挥重要作用。

值得注意的是，在55家新增网络医院中，有44家（83.33%）均是乡镇卫生院。这一结果指示了乡镇卫生院在提升农村地区急救医疗服务可及性中的重要性。作为基层医疗机构的重要组成部分，乡镇卫生院相较于医院在空间上分布更为均衡，更加契合急救医疗服务全民覆盖的宗旨。因此，乡镇卫生院是农村地区网络医院的理想候选机构。然而，乡镇卫生院较低的服务能力和质量一定程度上阻碍了急救医疗服务的提供。尽管网络医院建设标准中对于乡镇卫生院的要求远低于对于医院的要求，达到这一标准对于大多数乡镇卫生院来说仍然存在困难。汇集区域医疗资源集中建设少数几个乡镇卫生院，打造区域医疗中心，将是一个可行的解决方案。通过资源的集中，目标乡镇卫生院将快速发展，显著提高服务能力，达到网络医院的建设标准。除此之外，急救相关的培训项目也有利于提升农村地区医疗机构的服务能力，应当大力开展。

现有网络医院的聚集分布同样揭露了成都市急救医疗服务体系存在的问题。成都市院前急救网络医院的资格审查是在医疗机构提出意向申请后，由120急救指挥中心被动开展审查。考虑到优质医疗资源聚集分布的趋势，网络医院很大概率会集中在少数几个区域内。这种聚集分布的模式往往会导致资源的错配，损害整个急救医疗体系的运行效率。正如敏感性分析（1）的结果所示，仅需要81家网络医院即可实现90%覆盖率的15分钟急救圈。尽管81家机构只是理论结果，可能无法满足现实需求，但方案之间的显著差异（81 vs. 95+55）仍足以说明现有急救医疗体系存在的资源错配问题。Fritze等在奥地利的研究也得出了类似的结论。为了缓解资源错配问题，一方面，地方政府应当充分发挥指导作用，鼓励医疗机构参与到急救医疗体系中；另一方面，卫生规划的制定者应该更多运用科学的选址规划方法，避免不合理的、低效的急救医疗机构布局。相关决策者应更多寻求管理科学、运筹学等领域学者的帮助，将科学方法运用到卫生实践中，不断推动卫生决策现代化的进程。

我们的研究也存在一定的缺陷。首先，我们采用最短就医时间来指示急救响应时间。考虑到救护车出发前的院内准备时间和潜在的交通拥堵，现实中的急救响应时间往往会更长。未来的研究可以利用更细致的数据使得方案更贴近于实际。其次，由于数据的局限性，我们无法获得成都市周边区域的急救医疗机构，不能避免跨区域就医行为的影响。居住在成都边界上的居民实际的急救服务可及性将高于我们的研究结果。然而成都市的边界区域大部分为农村地区，医疗资源相对较少，因此跨区域就医不会对研究结果造成太大的影响。最后，我们使用了经典的运筹学方法解决实际卫生规划问题，研究深度较为受限。未来的研究可使用更细致的数据，运用更前沿的模型进行深度研究，获得更为精细的优化结果。