研究进展丨中国三级医疗卫生服务体系下空间可达性的综合分析

2005年，第58届世界卫生大会提出了全民医疗覆盖（Universal Health Coverage, UHC），其定义是让所有人以负担得起的费用获得关键的促进、预防、治疗和康复医疗干预措施，从而实现医疗资源公平可及。现在，UHC已成为全球和部分国家医疗卫生工作的优先内容，逐步实现UHC被视为改善健康结局和实现所有人口更大的健康公平的重要途径。因此，对当前医疗卫生系统进行详细而准确的评估对于将来的医疗卫生规划至关重要。

获得医疗卫生服务是世界各地医疗卫生体系绩效的核心，获取医疗卫生服务的差异已被证实为健康结局不平等的主要原因之一。医疗卫生服务可及性被定义为五个具体的维度：1)可获得性，2)可达性，3)便利性，4)可负担性，5)可接受性。可及性可进一步分为空间和非空间可及性，或潜在与实际可及性。前两个维度本质上是空间的，反映了可获得的供方的数量和到达他们的空间成本，而后三个维度本质上是非空间的，反映了经济因素和文化因素。可获得性和可达性的融合被称为“空间可达性”，反映了需方为了获取服务而必须克服的空间成本。空间可达性（即：维度1–2）也可以理解为潜在可及性，它反映了人们可以获取服务的可能性，而实际的可及性取决于个人的意愿、偏好和选择等。作为一个有效的指标，潜在的空间可达性在现有研究中已被广泛用于衡量获得医疗卫生服务的便捷性和公平性。

随着医疗保险系统的完善，医疗资源的空间可达性越来越受到关注。根据中国国家统计局的一项调查，在过去的20年间，人们获取医疗卫生服务的经济阻碍有了显著改善，而空间阻碍已经成为无法获得及时的医疗卫生服务的主要原因。整体而言，在衡量医疗资源的空间可达性时，有三个因素至关重要：1)医疗卫生机构的服务能力，2)人口需求，以及3)地理空间阻碍。服务能力是指每个机构拥有的资源数量，如床位、医生或其他特定设备的数量。人口需求是指可能需要特定服务的人数。地理空间阻碍指的是人口和机构之间的距离对可达性的影响程度，通常使用地理距离或旅行时间来衡量。

目前已有多种方法来测度医疗卫生资源的空间可达性，它们可以大致划分为四类：1)到达最近的供方的空间成本，2)到一组供方的平均空间成本，3)供方与需方的比率（provider-to-population ratios , PPR），以及4)重力模型。虽然空间成本与供应量的结合对于准确评估空间可达性是必要的，但是在某些情况下，到最近的供方的空间成本被认为是空间可达性的良好测度手段，特别是在供方的选择有限并且最近的供方被使用的可能性较高的情况下。例如，针对紧急医疗保健和输血服务，孕妇和穷人，在农村地区和中低收入国家，最近的医疗机构是最常被使用的。到一组供方的平均空间成本是通过计算从每个需求点到所有供方的空间成本之和，然后求平均值得到的。这种方法很少被使用，因为它高估了位于研究区域边缘的供方的影响。PPR是行政边界内的供需比，由于其计算方法简便，是应用最广泛的空间可达性测算方法。然而，PPR无法体现行政边界内的差异，也没有考虑跨边界的供需之间的相互作用。重力模型克服了PPR的缺点，理论上更稳健，但它也很复杂，需要更多的计算。

随着地理信息系统技术的发展，许多基于重力模型的新方法被提出。其中，两步移动搜寻法（2SFCA）最受关注。在2SFCA方法中，针对每个供方的位置，生成一个以其为中心的合理半径（例如，距离或行驶时间）的服务区域，并计算该区域内的PPR。然后，针对每个需方的位置，生成一个以其为中心的合理半径的搜索区域，并且将位于该区域内的供方的PPR相加，得到每个需方位置的空间可达性。然而，2SFCA方法具有以下的局限性：它假设在区域内的可达性是均匀分布的，而在区域外完全没有可达性。

现有研究在2SFCA的基础上，进行了诸多改进，主要可以划分为四种类型。第一类对距离衰减函数进行了改进，距离衰减函数模拟了选择医疗机构的可能性会随着距离的增加而降低的趋势。第二类改进了对服务区域的设定。第三类改进了供方和需方之间的竞争对可达性的影响。第四类改进了对服务利用者的出行行为的假设。然而，当前2SFCA方法存在的一个主要限制是，大多数空间可达性方法是基于西方国家开发的，而这些国家的医疗卫生体系与发展中国家存在巨大差异。在中国，行政单元（通常是县）之间的规模差距相当大，医疗卫生资源有限的偏远地区通常比人口稠密的地区大得多。此外，跨区域就医行为在中国非常普遍，因此尽管PPR是中国政府报告中最常用的空间可达性评估方法，但并不是最合适的。

三级医疗卫生服务体系是中国特有的（表1）。根据相关政策，最高层级(三级)的医疗机构包括农村地区的县医院和城市地区的城市医院，它们负责大多数住院服务以及教学和研究任务。所有医院都必须在特定政府部门的监督下运行，以确保其合法性。第二层级（二级）医疗机构包括农村地区的乡镇卫生院和城市地区的社区卫生服务中心/站。在某些服务区域或服务人口对其社区卫生服务中心来说太大的社区，会设立隶属于社区卫生服务中心的社区卫生服务站，以增强其服务能力。乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责辖区内的公共卫生，提供公共卫生、预防保健服务，治疗常见病，管理慢性病，并提供康复服务。第一层级（一级）医疗机构包括农村地区的村卫生室和城市地区的社区诊所，它们的职能包括健康教育、预防、宣传和家访。农村地区的乡镇卫生院（二级）和村卫生室（一级）以及城市地区的社区卫生服务中心/站（二级）是由政府资助和部分运营，因此除了提供基本的医疗服务之外，它们还负责许多公共卫生服务。另一方面，城市社区诊所（一级）主要由市场需求驱动，通常由执业（助理）医生运营。但是，相较村卫生室（往往只有专业技能较弱的乡村医生），社区诊所拥有更多有经验的医疗卫生专业人员，在城市地区提供了大量的基本医疗卫生服务。

近年来，中国的空间可达性研究逐渐增加，除了评估不同研究区域的医疗卫生资源配置情况（通常在县或大都市一级，如北京或深圳，在省一级的相关研究较少），也对2SFCA方法进行了改进，以更好地适应中国的实际情况。最常见的改进是利用基于中国境内实际出行偏好的在线导航系统（如公共交通、私家车等），计算实时的交通成本，以更精确的估算空间可达性。第二，基于研究实际，纳入特定层级和/或类型的医疗机构。在大多数情况下，不同层级/级别/类型的医疗机构的服务区大小不同，而整体的空间可达性为所有医疗机构可达性的总和。创新性的，张等人分别测度了到达市一级医院、县一级医院和社区一级卫生服务中心的最短就医时间，识别了不同类型的医疗资源短缺地区。然而，该研究对医疗机构的分类没有严格遵循政府相关规定，并且“服务不足区域”的划分是基于患者的感知（通过访谈数据），而没有考虑政府相关指导方针或标准。现有文献提供了简明的指标来表达医疗卫生资源的整体空间可达性。然而，迄今为止，将政策要求（例如，来自政府或其他权威机构，针对医疗资源配置的优先级）纳入学术研究以评估医疗资源配置的有效性的研究还不足，导致政府部门难以评估当前政策的有效性和薄弱之处。

在中国，政府引导和投资在医疗卫生体系中发挥着核心作用。因此，本研究以海南岛（中国境内一个相对封闭的地区）为例，从政策制定者的角度评估医疗卫生资源的空间可达性，从而为中国和其他中低收入国家未来的规划和政策制定提供指导。具体来说，本研究：1）探索适用于 中国特有的三级医疗卫生服务体系的空间可达性评估方法；2）基于地方政策，准确评估海南岛医疗卫生资源的空间可达性；3）以海南为例，向决策者提供医疗卫生资源规划的建议。