研究进展丨糖尿病可避免住院现状及其与基层医疗卫生资源的关系

在过去的几十年里，糖尿病的患病率不断增加，已成为全球范围内的公共卫生问题。2014年全球18岁以上成年人的糖尿病患病率为8.5%。2017年全球因糖尿病导致的死亡数为137万人，与2007年相比增加了34.7%。同时，糖尿病造成的生命损失年从2007年的2,256万年增加到2017年的2,930万年。2014年的一篇分析2型糖尿病经济负担的综述表明，一个糖尿病患者每年的直接医疗费用为11,917美元，间接医疗费用为16,914美元。

随着糖尿病导致的疾病负担和经济负担逐年加重，全球范围内越来越多的学者开始研究糖尿病可避免住院。糖尿病患者可以通过及时有效的基层医疗卫生服务，预防其发生严重症状或并发症，从而减少患者发生不必要的住院，进而提高患者的生存质量，减轻社会的经济负担，实现糖尿病的良好管理。由于及时有效的院外服务能够实现糖尿病患者的良好管理，避免其发生住院，因此，糖尿病患者的住院被定义为可避免住院。糖尿病患者的住院率，也被称作糖尿病可避免住院率，是指每10万人口中的可避免住院数，是评估基层医疗卫生系统总体表现的有效指标。经济合作与发展组织（OECD）每年都会报告其成员国的各种院外服务敏感性疾病的可避免住院率，其中也包括糖尿病的可避免住院率。

近年来，发展中国家也逐步开始关注糖尿病可避免住院。泰国2015年和2016年糖尿病可避免住院率分别是169人/十万人和193人/十万人。而作为世界上最大的发展中国家，2017年中国18岁以上成年人的糖尿病患病率为12.8%。随着糖尿病患病率的急剧上升，糖尿病已成为中国的第七位死亡原因。为解决糖尿病管理问题，自2009年中国医疗改革启动后，为提高慢性病，尤其是糖尿病和高血压的管理能力，政策制定者提出了一系列政策和策略。然而，糖尿病可避免住院率作为反映基层医疗卫生机构的糖尿病管理能力的一个重要指标，目前仍缺乏其相关证据。

从组织的角度看，基层医疗卫生服务已经被证明对减少糖尿病可避免住院是具有成本效益的。具体来说，基层医疗卫生资源的增加与糖尿病可避免住院的减少具有相关性。例如，Sexton和Bedford发现，在爱尔兰，全科医生数的增加使糖尿病可避免住院率有统计显著性的降低。另一项在瑞士开展的研究也报告了类似的结果，拥有超过8.1名基层医生数地区的糖尿病可避免住院率，比基层医生数少于3.8名地区的糖尿病可避免住院率低0.88倍。

尽管目前已经有较多的研究探讨糖尿病可避免住院率与基层医疗卫生资源的关系，但所得研究结果不一致。具体来说，虽然大多数研究都发现基层医疗卫生资源能够减少糖尿病可避免住院的发生，但也有一些研究发现糖尿病可避免住院与基层医疗卫生资源之间不具有显著相关性。现有研究主要是在发达国家开展的，这种不一致的研究结果具有不确定性和复杂性，因此有必要收集中国的证据，作为相关文献的补充。

中国的基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院和村卫生室。其中，社区卫生服务中心和社区卫生服务站是城市卫生保健系统的组成部分，而乡镇卫生院和村卫生室是农村卫生保健系统的组成部分。考虑到中国基层医疗卫生系统的特殊情况，本文定义的“医生”包括执业医师、执业助理医师和乡村医生。执业医师或执业助理医师需要通过国家执业医师（或助理医师）考试来获得执业资格。乡村医生需要完成技术学校的资格培训或在村卫生室有超过20年的工作经验才能获得执业资格，且只允许在村卫生室执业。乡村医生尽管没有官方颁发的医生资格证，但在为农村居民提供医疗服务的过程中，他们一直发挥着不可或缺的作用。

中国的基层医疗卫生机构不仅缺乏高质量的卫生专业人员，并且其卫生服务能力也很弱。由于更高层次的医疗机构的收入水平更高、工作环境更好、未来职业发展道路更广等原因，医生往往会选择在更高层次的医疗卫生机构就业。根据《中国卫生统计年鉴（2019）》，中国约有60%的执业医师（不含执业助理医师）是由医院雇佣的，只有36%是由基层医疗卫生机构雇佣的。基层医疗卫生机构不仅医生的能力较低，而且有相当多的常规检查服务无法提供。比如，5%的社区卫生服务中心和96%的村卫生室不提供血常规检查服务。在这种情况下，多种因素导致基层医疗卫生机构无法为居民提供高质量基层医疗卫生服务，因此在中国基层医疗卫生资源在糖尿病管理上的作用仍未可知，还需要进一步研究。

作为一个发展中国家，中国的医疗卫生资源仍然是有限的。因此，对这一问题的研究将有助于政策制定者更高效地配置医疗卫生资源。建立分级诊疗是中国新一轮医改的重要政策，其中强化基层医疗卫生系统是实现这一目标的关键。本研究进一步在区县水平探索基层医疗卫生资源与糖尿病可避免住院率之间的关系，以期为我国进一步的医疗卫生体制改革和基层医疗卫生体系的建设提供参考依据。