滕黎1，2， 李跃平1
1 福建医科大学公共卫生学院
2 川北医学院管理学院
Li Teng1,2, Yueping Li1：
Analysis on the willingness and influencing factors of choosing primary healthcare institutions among patients with chronic conditions in China: A cross-sectional study.BMJ Open. 2022;12(3)
DOI: 10.1136/bmjopen-2021-054783
1. 研究背景
慢性病严重威胁着人类健康，已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题。根据世界卫生组织2012年发布的数据，中国87%的死亡是由慢性疾病引起的。国际经验表明，慢性病的治疗和管理应以基层医疗卫生机构为主阵地。我国虽然有三级（城市两级）医疗服务体系，但并没有建立起真正的“守门人”制度，患者可以轻易越过初级保健机构（PHC），选择更高级别的医疗机构。基层医疗服务利用不足和综合性医院的诊疗压力过大并存的局面，严重影响了卫生服务利用的效率和效果。随着慢性病发病率的增加和公众健康意识的提高，准确掌握患者选择基层就诊的影响因素并据此采取有效的引导措施，是当前卫生体制改革的重要任务。
慢性病严重威胁着人类健康，已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题。根据世界卫生组织2012年发布的数据，中国87%的死亡是由慢性疾病引起的。国际经验表明，慢性病的治疗和管理应以基层医疗卫生机构为主阵地。我国虽然有三级（城市两级）医疗服务体系，但并没有建立起真正的“守门人”制度，患者可以轻易越过初级保健机构（PHC），选择更高级别的医疗机构。基层医疗服务利用不足和综合性医院的诊疗压力过大并存的局面，严重影响了卫生服务利用的效率和效果。随着慢性病发病率的增加和公众健康意识的提高，准确掌握患者选择基层就诊的影响因素并据此采取有效的引导措施，是当前卫生体制改革的重要任务。
为了将患者流量分流到PHC，我国从2015年12月开始实施分级诊疗制度(HMS)，具体措施包括双向转诊、家庭医生签约服务、医疗保险差别化报销、县乡村一体化医疗服务体系等。值得注意的是，我国的分级诊疗制度以高血压、糖尿病患者为重点突破口。相比其他慢性病患者，高血压、糖尿病患者是否更愿意选择基层就诊，这是本研究的即将探讨的问题之一。
现有的关于居民基层就诊意愿的研究大都以老年人、外来务工人群等特殊人群为研究对象，较少关注慢性病患者。仅有的少量研究忽略了随着时间推移，就医偏好发生的变化以及就医偏好变化和分级诊疗制度的联系。本研究以2016年和2018年的慢性疾病患者为研究对象，目的之一是通过比较这两年PHC机构的选择来检验HMS的引导效果。
综上，本研究旨在评估我国慢性病患者选择PHC的意愿及影响因素，以期为基层医疗服务的进一步发展提供建议。此外，我们的研究结果可以为尚未建立“守门人”制度的国家提供参考。
为了将患者流量分流到PHC，我国从2015年12月开始实施分级诊疗制度(HMS)，具体措施包括双向转诊、家庭医生签约服务、医疗保险差别化报销、县乡村一体化医疗服务体系等。值得注意的是，我国的分级诊疗制度以高血压、糖尿病患者为重点突破口。相比其他慢性病患者，高血压、糖尿病患者是否更愿意选择基层就诊，这是本研究的即将探讨的问题之一。
现有的关于居民基层就诊意愿的研究大都以老年人、外来务工人群等特殊人群为研究对象，较少关注慢性病患者。仅有的少量研究忽略了随着时间推移，就医偏好发生的变化以及就医偏好变化和分级诊疗制度的联系。本研究以2016年和2018年的慢性疾病患者为研究对象，目的之一是通过比较这两年PHC机构的选择来检验HMS的引导效果。
综上，本研究旨在评估我国慢性病患者选择PHC的意愿及影响因素，以期为基层医疗服务的进一步发展提供建议。此外，我们的研究结果可以为尚未建立“守门人”制度的国家提供参考。
2. 研究方法
2.1 研究框架
由Ronald M. Andersen教授于1968年创立的安德森行为模型是研究和分析卫生服务利用的经典模型。它被广泛应用于卫生系统评价和卫生服务研究。安德森认为，当个人决定是否使用卫生保健服务时，他们受到三个方面的影响:易感因素、使能因素和需要因素。本研究以此为分析框架，探讨了影响中国慢性病患者就医偏好的因素。
2.2 数据来源和样本选择
本研究使用的数据来自2016年和2018年的中国家庭追踪调查（CFPS），2016年共有36892名成年人接受了调查，2018年有37354人接受了调查。本研究的研究对象为“过去6个月内被医生诊断为慢性疾病”的患者。2016年为5395例，2018年为5024例。剔除变量缺失的样本后，2016年有4903个，2018年有4765个。对于那些在2016年和2018年都参与的患者，我们只保留了2018年的数据。最终，本研究共纳入7967例慢性疾病患者，其中2016年3202例，2018年4765例。
3. 变量和测量
3.1 因变量
本研究的因变量是选择PHC机构的意愿，通过“你生病时通常去哪里看病”这个问题来衡量。选项包括:(1)综合医院，(2)专科医院，(3)社区卫生服务中心或乡镇卫生院，(4)社区卫生服务站或村卫生所，(5)诊所。按照国家标准，社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生所被定义为初级卫生保健机构。因此，我们根据机构的级别，将因变量设为二元变量。在本研究中，如果患者选择的是PHC机构或普通医院或专科医院，则该变量分别设为1或0。
为进一步探究患者选择PHC机构的动机，本研究纳入两个结果变量：受访者对所选机构软硬件水平的主观评价。这两个变量来自以下问题：“您对所选择的医疗保健场所的条件有多满意?”、“你认为你选择的地点的医疗水平如何?”答案按从低到高的五分制进行评分。
3.2 独立变量
本研究基于经典的安德森医疗服务利用模型，从易感特征、赋能资源和健康需求三个维度解释慢性病患者的就医偏好。易感变量为年龄、性别、婚姻状况、教育程度和对医疗保健系统的主观看法。使能变量为医疗保险类型、家庭年收入、居住地、城乡迁移状况。对需求的测量是自我报告的健康状况、糖尿病/高血压(如果个人患有糖尿病或高血压，该值等于1)和一种以上的慢性疾病。此外，我们以省为单位选择了PHC机构占比作为就医偏好的潜在供给侧因素(图1)，这一数据来自卫生统计年鉴。
4. 数据分析
慢性疾病患者基本情况采用描述性统计。将两波调查数据合并，并采用χ2检验来确定组间医疗机构选择的不同。连续变量的分析采用单因素方差分析(ANOVA) F检验。我们采用二元逻辑回归模型，调查患者选择PHC机构意愿的影响因素的OR (95% CI)。逐步控制使能变量(模型1-1)、易感变量(模型1-2)和需要变量(模型1-3)，明确观察各因素的影响。对每一波进行单独的模型拟合(模型2-1、模型2-2)，以捕捉影响因素变化的影响。模型2-3通过提供“Year”与所有自变量的相互作用来检验模型2-1与模型2-2之间的差异。采用秩和检验检验患者对所选机构的主观评价差异。
5. 结果
5.1 描述性分析
如表1所示，本研究共纳入慢性疾病患者7967例(56.0%女性，60.7%年龄在45-64岁之间)，其中2016年3202例，2018年4765例。2016年有51.0%慢性病患者选择PHC机构， 2018年该比例下降至47.7%。进一步分析发现，糖尿病和高血压患者选择PHC机构的比例没有明显下降，而其他患者选择PHC机构的比例急剧下降(见图2)。
表1 Univariate Analysis of the Differences of patients’ Willingness to choose PHC institutions
总体来看，大多数慢性病患者生活在农村(52.2%)，已婚(83.2%)，小学及以下学历(59.6%)，参加新农合(68.7%)。38%的患者家庭年收入在5 – 15000元之间。43.1%的患者认为自己的健康状况较差，46.7%的人认为中国的医疗问题很严重。在慢性患者中，糖尿病和高血压占30.4%，41.0%的患者有一种以上的慢性疾病。此外，该样本中21.7%的患者是城乡移民。基层医疗机构占比为93.61%。
5.2 单因素分析
表1的单因素分析显示，与2016年的慢性疾病患者相比，2018年的患者更倾向于选择医院而非PHC机构，尽管2018年的基层卫生机构占比高于2016年。
从易感因素来看，44-64岁、文化程度低、认为我国医疗问题不严重的患者更愿意选择PHC机构。在使能因素中，农村和家庭收入较低的患者倾向于选择初级保健机构。新农合参保患者选择PHC机构的比例远高于未参保或其他参保类型的患者。从农村到城市的流动人口也更有可能选择PHC机构。从患者的健康需求来看，患有两种及两种以上慢性病的患者选择医院的意愿显著增加。
5.3 二元logistic回归（表2）
表2 Binary Logistic Regression Analysis on the Influencing factors of choosing PHC institutions for patients with chronic diseases (n=7967)
﹡P<0.05, ﹡﹡P<0.01, ﹡﹡﹡P<0.001.
模型1-1控制了使能变量，并表明居住、收入和城乡迁移状态与就医偏好显著相关。值得注意的是，参加新农合在多因素分析中已不具有显著意义。模型1-2分析了易感因素和使能因素，结果表明年龄较大、受教育程度较低的患者更倾向于选择基层医疗机构。模型1-3显示，自我报告的健康状况、患有糖尿病或高血压、患有两种或两种以上疾病与就医的偏好显著相关。具体来说，对于报告自己健康状况为一般、良好和非常良好的人来说，选择PHC机构的几率分别比健康状况不佳者高39% (OR=1.38;95%置信区间:1.22—1.58;P < 0.001), 38% (OR = 1.38;95%置信区间:1.23—1.56;P<0.001)，33%(OR=1.33;95%置信区间:1.05—1.68;P <0.05)。与患有一种疾病的患者相比，患有多种慢性疾病的患者选择PHC机构的几率低17% (OR =0.83;95%置信区间:0.75—0.92;P<0.001)。患有糖尿病或高血压的人，选择PHC机构的几率比其他慢性病患者高26% (OR =1.26;95%置信区间:1.1—1.41;P <0.001)。此外，模型1-3显示，尽管城乡移民(OR=1.64;95%置信区间:1.26—2.13;P<0.001)更有可能选择PHC机构，但生活在城市地区的患者(OR=0.47;95%置信区间:0.38—0.60;P<0.001)选择PHC机构的意愿低于农村地区的患者。参加城镇职工基本医疗保险、家庭收入水平高的患者对PHC机构的偏好较低。2016年的患者以及PHC机构占比较高的省份患者更倾向于选择基层医疗卫生机构。
表3 Changes in the odds rations of health-seeking preference from 2016 to 2018
如表3所示，我们使用logistic回归模型(模型2-1，模型2-2)来捕捉2016年至2018年就医偏好的优势比的变化。值得注意的是，随着时间的推移，卫生需求的影响越来越明显，自我报告健康状况的显著影响力也越来越大。此外，是否患有糖尿病或高血压是2018年影响患者选择PHC机构的主要因素之一，2016年则不显著。随着时间的推移(模型2-3)，移民身份对就医的偏好有重要影响，而年龄的影响在统计上不再显著。
表4 Patients’ subjective evaluation of selected institutions
表4的非参数检验结果显示，与选择PHC机构的患者相比，那些选择医院的患者对医疗服务的满意度更高。这里所说的医疗服务包括医疗设施条件和医疗技术水平。
6. 结论
随着分级诊疗政策的推行，基层就诊占比不升反降。医保报销的“差异”似乎并不足以抵消选择PHC就诊的机会成本，没有取得预想中的引导效果。既往研究发现参保类型为新农合的患者更愿意选择基层，但本研究认为：影响患者选择的更有可能是他们居住地在农村或者是农村-城市移民的身份（这部分人恰好参保类型是新农合）。参保类型为城镇职工医保的患者更愿意选择医院，可能的原因是职工医保报销比例更高，使得他们对费用不那么敏感。
健康需要是非常重要的影响因素，自评健康状况差以及患有多种慢病的患者更愿意选择医院，同样反映出患者对PHC的不信任。令人欣喜的是，随着分级诊疗的推行，糖尿病、高血压患者更愿意选择PHC，提示我们分级诊疗政策可能发挥了一定作用。
“弱势群体”更愿意选择PHC，是想要选择还是不得不？这取决于那些选择了PHC的患者是否对诊疗服务满意。本研究的结果提示:弱势群体更有可能是受限于其获得医院服务的能力（年老、收入低、学历低、居住在农村……），而不得不选择PHC。随着城镇化水平的提高以及互联网+医疗的发展，PHC便利的优势可能变得不再明显,PHC的服务能力亟需进一步提升。
供稿作者
滕黎
川北医学院管理学院教师，福建医科大学公共卫生学院在读博士生
研究方向：整合型慢性病管理
邮箱：tengtengdejia@163.com
供稿丨滕黎
编辑丨王庆瑜、陆颖晖
审校丨滕黎、oo
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