近日，四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院在《现代预防医学》杂志发表题为《偏头痛匿名标准化病人工具的开发及其在基层医疗机构质量评估中的应用》的原创性研究论文。
吴雪尔,张豆豆,潘杰.偏头痛匿名标准化病人工具的开发及其在基层医疗机构质量评估中的应用[J].现代预防医学,2023,51(13):2402-2409.
DOI:10.20043/j.cnki.MPM.202303257
摘要
目的：开发及验证面向评价基层医疗机构服务质量的偏头痛匿名标准化病人工具，并在此基础上探究基层医疗机构的质量现状，以期最终能为提升基层医疗服务质量的政策决策提供实证依据。
方法：采用多阶段聚类样本设计，选取106次偏头痛访问样本。采用定性与定量相结合的方法梳理科学有效的病例剧本编写流程，并将此运用于正式阶段的匿名访问中。采用描述性分析的方法对中国基层医疗机构中偏头痛的医疗质量进行评估。
结果：本研究开发的偏头痛匿名标准化病人工具信效度水平较高，可用于正确评价基层医生针对患者进行正确的问诊、检查、识别和管理能力。偏头痛病例的基层医疗质量总体较差，医疗服务提供者所受训练不足，误诊、漏诊现象广泛存在, 正确诊断率仅达到8.49%。
结论：基于流程完善、准确有效的质量评估工具评估我国基层医疗机构的服务质量十分必要。此外，中国基层医疗机构质量在多种维度上都处于落后水平，需要采取政策行动解决基层医疗机构提供的低质量医疗服务问题。
1. 背景
偏头痛是一种常见的神经系统疾病，影响着全球超过 10 亿人的健康。偏头痛的诊断和管理主要依赖于详细的问诊和体格检查，而不需要复杂的专业技能和仪器设备，因此适合在基层医疗机构进行。然而，有很多证据表明，偏头痛患者在基层医疗机构中得不到良好的医疗保健，存在诊断不足、误诊、漏诊和治疗不当等问题，导致患者的生活质量下降和医疗资源浪费。为了提高基层医疗服务质量，需要对其进行准确的评估和监测。本研究提出采用匿名标准化病人法（Unannounced Standardized Patient，USP）作为一种有效的质量评估方法。USP 是指经过培训的演员或志愿者，在未通知医疗机构的情况下，按照事先设计好的剧本和标准，模拟真实患者进行就诊，并对医务人员的表现进行评价。USP 可以减少信息偏倚和回忆偏倚，同时可以比较不同类型和地点的医疗机构之间的质量差异。
2. 资料与方法
数据来源和采集
本研究创建具有全国代表性的概率样本，出于可行性考虑，根据中国各省平均预期寿命的五个水平选择了7个省份来“代表”中国。但由于在新冠疫情的影响下，目前偏头痛病例仅在四川省、陕西省、贵州省和甘肃省4个省份的完成正式访问106次。因为该样本集为以上四省抽样的全部样本，因此仍然符合抽样的随机性及代表性。
研究结局指标（医疗质量）相关数据由USP采集。详细研究流程见图1。
研究方法
研究内容一包括偏头痛病例及匿名标准化病人的开发和验证流程。开发流程详见图1。根据收集数据，采用定量与定性相结合的方式，完成病例剧本及病人的验证，涉及的计算指标包括内容效度、校标效度、重测信度及台词准确率。
研究内容二包括中国基层医疗服务中偏头痛诊疗质量的评估，依据美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）对医疗质量的定义，以及USP采集信息的可行性，本研究将收集五个质量维度相关数据从而针对基层医疗机构卫生保健的质量进行描述性分析，包括：①有效（对患者的健康有益）；②安全（减少对患者的潜在伤害）；③以患者为中心（考虑患者偏好与价值观，共同决策等）；④及时（减少延误）；⑤高效（减少资源浪费）。
3. 结果
病例及匿名标准化病人的开发及验证结果
（1）在偏头痛病例中内容效度指标（CVR）为0.2～1.0，整体评价较好，没有需要修改或剔除的条目。
（2）招募并经过培训的标准化病人的整体台词正确率平均值在各个调研阶段均在95%以上，其中第二批SP培训时期和全国正式调研阶段的台词准确率波动范围稍大。
（3）偏头痛的问诊及检查清单的效标效度维持在较高水平，与金标准高度一致，诊断和治疗清单的效标效度均值都为0.82，说明与金标准的一致性均较好。偏头痛整体清单的重测信度同样与金标准达到高度一致的水平；说明SP的前期的培训合格，具有较好的重测一致性。
基层医疗服务质量的评估
（1）诊断分布情况
诊断不足和误诊在基层医疗就诊中普遍存在，不足10%的患者得到了完全正确诊断。除此之外，偏头痛SP被诊断为“血管神经性头痛”（24.53%）及“感冒”（31.13%）最为常见，值得注意的是，“血管神经性性头痛”、“血管性头痛”等与国际认知不统一的诊断名称在中国基层临床实践中仍被广泛应用。
（2）临床医生对诊疗清单的依从性
临床医生对于疾病诊疗清单的依从性普遍较差，在偏头痛的106次访问中，仅1.4%的访问中医生针对偏头痛的典型先兆症状“是否畏光和（或）畏声”进行主动询问，详见图2。
（3）基层医疗质量的多维度评估
偏头痛的基层医疗质量整体处于较差水平。SP与医疗卫生提供者的平均互动时间为6.78分钟，等待诊断的时间为4.92分钟。在这些匿名访问中，医疗提供者平均完成了指南规定问诊条目的17.22%。医疗机构收取的总费用（包括药费和挂号费）平均为18.94元，其中药费平均支出15.08元，这表明所收取费用中大多为药品销售。
4. 结论与讨论
本研究基于流程完善、准确有效的质量评估工具评估了我国基层医疗机构的服务质量，并发现中国基层医疗机构质量在多种维度上都处于落后水平，需要采取政策行动解决基层医疗机构提供的低质量医疗服务问题。本研究有以下几点创新和意义：一是首次将 USP 方法应用于神经系统疾病偏头痛的质量评估，为其他神经系统疾病的质量评估提供了参考；二是开发了一个科学有效的偏头痛 USP 工具，并进行了严格的信效度验证，为后续的质量改进提供了可靠的测量工具；三是揭示了中国基层医疗机构中偏头痛的诊断和管理存在的普遍问题，为制定针对性的政策和干预措施提供了实证依据。本研究也存在一些局限性，如样本规模较小、地域覆盖不全、质量评估指标选择受限等，需要在未来的研究中进一步完善和扩展。
本研究由四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院吴雪尔、张豆豆、潘杰合作完成。吴雪尔为本文的第一作者，潘杰为本文的通讯作者。
作者简介
吴雪尔
硕士，四川大学华西公共卫生学院
研究方向：卫生统计方法在医疗质量评估中的应用
通讯邮箱：wuxueer2020@163.com
供稿丨吴雪尔
编辑丨王朝辉、oo
审校丨吴雪尔、兰小梦、oo