近日，四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院联合四川大学华西医院在“BMC Cancer”发表题为“Is low-dose computed tomography for lung cancer screening conveniently accessible in China? A spatial analysis based on cross-sectional survey”的论文。
定期对高风险群体进行低剂量螺旋CT（LDCT）扫描已被证实能有效地改善肺癌患者的健康结局，并减轻个人及社会的疾病负担。随着地理障碍成为阻碍患者及时获取医疗服务的主要障碍，本研究评估了中国LDCT资源的空间分布情况，并创新性地将患者的就医意愿和健康行为纳入考虑，以提供更为精准的现实数据支持，为未来的健康投资决策和政策制定提供参考。
Pan J, Wang J, Tao W, Wang C, Lin X, Wang X, Li R. Is low-dose computed tomography for lung cancer screening conveniently accessible in China? A spatial analysis based on cross-sectional survey. BMC Cancer, 2024, 24: 342.
DOI: 10.1186/s12885-024-12100-4.
1. 背景
肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。肺癌患者的健康结局与临床诊疗的早晚密切相关，其5年生存率随诊断分期的升高显著降低。在中国，许多肺癌病例发现时已处于临床晚期（III-Ⅳ期）。因此，对肺癌高风险人群进行早期筛查至关重要。大量证据表明，采用LDCT肺癌筛查可以显著降低患者的死亡率。很多国家和机构已将LDCT作为肺癌早期筛查的主要手段，中国也有类似建议。
要想成功实施肺癌筛查计划，充分利用LDCT服务是基础。中国农村贫困监测报告多年的数据显示，地理障碍已经超过经济负担成为阻碍居民及时获取医疗服务最主要的障碍。为深入了解肺癌早筛服务的空间可及性现状和影响因素，本研究以中国四川省为例，精准刻画居民获取LDCT服务的便捷性，为在空间上合理配置CT设备，整体提高肺癌早筛的普及率提供借鉴。
2. 方法
本研究分两阶段进行。第一阶段，横断面调查：在四川省内采用分层比例抽样（SPS）结合便利抽样、雪球抽样的方法获得合格的受调查者。调查信息包括调查对象人口与社会经济学特征、肺癌危险因素、肺癌筛查服务实际选择与意愿等。第二阶段，计算空间可及性：本阶段涉及三方面数据，包括CT设备的空间分布数据、肺癌早筛需求者的空间分布数据和空间成本。结合第一阶段调查获得的居民就医实际情况，分别构建基于步行（平均行驶速度为5km/h）、（电动）自行车（平均行驶速度为15km/h），以及驾车（平均行驶速度为5km/h-75km/h）情况下的交通网络。利用ArcGIS软件平台，将CT设备的空间分布数据、肺癌早筛需求者的空间分布数据、空间成本数据和四川省的行政区划等基础数据进行集成，建立地理空间数据库。
考虑到地理便捷性可能是人群获取LDCT服务的重要影响因素，我们选择了能在精细尺度上刻画卫生资源空间可及性的最短路径法（Nearest Neighbor Method），主要指标是患者到最近医疗卫生机构获取LDCT服务的时间。此外，由于不同地区的LDCT服务能力与肺癌早筛需求者之间可能存在不匹配情况，患者可能会选择跨区域就医，本研究进一步使用了两步移动搜寻法（Two-Step Floating Catchment Area method，2SFCA）来评估空间可及性。在此基础上，结合横断面调查结果，综合考虑患者选择不同类型医疗机构和出行方式的可能性，基于改进的2SFCA方法计算了LDCT服务的空间可及性，并对城乡和不同市（州）之间的现状进行了比较。
3.
横断面调查中，四川省21个市（州）共获得2529份有效问卷，其中746人（占29.50%）属于肺癌高风险群体。总体而言，61.53%（1556人）参与了肺癌筛查，高风险群体占29.11%（453人）。然而，只有34.72%（259人）的高风险人群遵循了年度筛查建议。且市级医院是大多数受调查者的首选（1007人，占64.72%），其次是省级医院（347人，占22.30%），详见表1。
表1 受调查者基本特征和肺癌筛查实际情况
表2显示了对不同级别医疗机构的出行方式偏好和可接受的出行时间。总体而言，超过90%的受调查者更倾向于选择市级及以上级别的医疗机构进行肺癌筛查。大多数受调查者（1841人，占72.80%）选择自驾/乘坐公共交通工具，且可接受的出行时间多在30分钟以内。随着医疗机构级别从省级降至市级和县级，依靠公共交通的比例及其可接受的出行时间相应减少。
表2 受调查者的出行偏好
2021年，四川省共有1075台CT扫描仪分布在706家提供LDCT服务的医疗机构中，每千名高风险人群平均拥有0.0845台CT扫描仪。23家省级以上医疗机构拥有65台CT扫描仪，提供了6.05%的CT可及性（0.0051）；66家市级医疗机构拥有181台CT扫描仪，提供了16.84%的CT可及性（0.0142）；252家县级医疗机构拥有416台CT扫描仪，提供了38.70%的CT可及性（0.0327），详见图1。
表3列出了人群获取LDCT服务的最短出行时间。在自驾/乘坐公共交通工具模式下，99.52%的高风险人群能在120分钟内到达最近的医疗机构获取LDCT服务，其中96.95%的人群能在60分钟内到达，58.83%的人群能在15分钟内到达。步行模式下，只有28.51%的高风险人群能在60分钟内获取LDCT服务。在区域覆盖方面，与人口覆盖相比，峰值普遍出现在时间较长的出行区域内。
表3 获取LDCT服务的最短出行时间
关于不同级别的医疗机构，县级医疗机构和其他医疗机构在确保LDCT服务覆盖方面做出了主要贡献（见表4）。在自驾/乘坐公共交通工具的出行模式下，15分钟内覆盖的高风险人群总体比例为58.83%，县级医疗机构和其他医疗机构分别覆盖了49.97%和49.07%的高风险人群，而省级以上医疗机构、市级医疗机构仅覆盖了13.76%和23.26%的高风险人群。在其他两种出行模式中也观察到类似的趋势。随着出行速度的减慢，县级医疗机构和其他医疗机构对总体覆盖的贡献减少，而且主导作用从县级医疗机构转移到了其他医疗机构。
表4 不同医疗机构获取LDCT服务的最短出行时间的人口分布
从空间角度看，四川省西部山区的居民在及时获取LDCT服务方面面临挑战，以甘孜州、凉山州和阿坝州为典型。东部地区的平均出行时间显著短于西部地区，省会成都市的可及性最好（见图2）。在成都，89.74%的人口能在15分钟内到达最近的医疗机构获取LDCT服务，其次是攀枝花（78.38%）和德阳（76.88%）。相反，在甘孜州，有27.48%的高风险人群距离能提供LDCT服务的最近医疗机构超过120分钟，而在阿坝州和凉山州这一比例分别为7.63%和3.10%。除了这三个少数民族自治州，几乎所有人口都能在120分钟内获取LDCT服务。
4. 讨论
本研究表明，95%以上的高危人群可在60分钟内通过公共交通/驾车获取LDCT服务，16.56%的高危人群可在30分钟内步行到达最近的LDCT机构，这表明目前四川省LDCT资源的空间分布较为合理。但是，四川省的政策制定者仍对公平获取LDCT服务的问题十分关注。从数量上看，东部地区（发展较好的城市地区）出行时间较短。从质量上看，高级医疗机构的空间可及性差异大于低级医疗机构。而且，城乡差异与交通限制程度密切相关，在交通限制较多的地区，城乡之间的LDCT服务可及性差异较大。
此外，各级医疗机构的LDCT资源分配与公众偏好之间存在冲突。尽管县级医疗机构和其他医疗机构（主要是私立医院）为确保LDCT的覆盖率做出了重大贡献，但90%以上的受调查者首选市级及以上医疗机构进行肺癌筛查。
另外，肺癌高危人群对年度筛查的依从性还远远不够。四川的肺癌发病率是恶性肿瘤中最高的，但调查结果显示，只有34.72%的高危人群按照指南建议每年进行肺癌筛查，这与中国其他地区的调查结果相似。虽然依从性高于美国2017年的结果（14.4%，6.5%~18.1%），但根据美国国家肺筛查试验（NLST）结果，LDCT筛查的经济效益需要建立在高达95%的参与率基础上。
肺癌筛查中的区域不平等是导致肺癌发病率和死亡率持续存在差异的一个重要因素。为了推动肺癌的早期诊断和治疗，关键在于提升县级医疗机构的服务能力，加强公众健康教育，并引入移动CT等创新技术。在执行“健康中国”战略以及预防为主、防治结合的政策指导下，应针对各地区的具体健康需求，优化卫生资源分配，确保所有居民都能平等地获得LDCT卫生服务。
本研究由四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院潘杰教授、王健健博士研究生、王朝辉硕士研究生、林小军副研究员、王秀丽副研究员，四川大学华西医院陶文娟博士和李蕊岑博士合作完成。潘杰、王健健为本文的第一作者，王秀丽和李蕊岑为本文的通讯作者。
作者简介
王健健
在读博士，四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院
研究方向：门急诊服务敏感疾病与可避免住院
通讯邮箱：wangjjlzu@163.com
供稿：王健健 王秀丽
编辑：王朝辉
审校：兰小梦